Рентгенодиагностика травм и заболеваний костей

Перелом – повреждение кости с нарушением ее целостности в результате механического воздействия (травматические и патологические).
Рентгеносемиотика травматических повреждений костей и суставов
Вывихи и подвывихи суставов – повреждение сустава с нарушением взаимоотношения суставных поверхностей (травматические и патологические).

По этиологии: травматические (огнестрельные, неогнестрельые), патологические;
По отношению к покровным тканям: открытые, закрытые;
По характеру: неполные (краевые, линейные, дырчатые), полные (оскольчатые, двойные, многооскольчатые, раздробленные);
По виду плоскости перелома: поперечные, продольные, косые, винтообразные, Т- и У- образные;
По локализации: диафизарные, метафизарные, эпифизарные; внутри- и внесуставные;
Со смещением и без смещения отломков (смещение определяется по дистальному отломку);
Виды смещения: поперечное (кпереди, кзади, кнутри, кнаружи), угловое, ротационное, с расхожденеим по длине с образованием диастаза, с захождением по длине, вколоченные переломы.
Классификация переломов:

Особенности переломов у детей
Эпифизиолиз - разрыв эпифизарной пластины или отрыв ее вместе с костным фрагменом (остеоэпифизиолиз);
Поднадкостничные переломы – по типу «зеленой ветки», складчатые переломы.
Остеоэпифизиолиз
Перелом по типу «зеленой ветки»
Складчатый перелом

При поступлении пострадавшего в приемный покой;
Сразу после репозиции костей или вправления вывихов (подвывихов) и иммобилизации конечности гипсовой повязкой или металлоконструкцией;
Через 7–14 дней для определения вторичного смещения отломков или суставных концов костей, образующих сустав;
В динамике для контроля эффективности лечения перелома/вывиха (подвывиха) (сроки рентгеновского исследования зависят от средней продолжительности консолидации костей данного сегмента, например, ключица, предплечье, кости кисти и стопы (кроме ладъевидной, таранной и пяточной) – 4 недели, плечевая кость – 2 месяца, большеберцовая, ладъевидная, таранная и пяточная кости – 3 месяца, бедренная кость – 4–6 месяцев);
Перед снятием и после снятия иммобилизации.
Тактика рентгенологического исследования:

Деформация и перерыв коркового слоя.
Рентгенологические признаки переломов:
Свежий перелом – линия перелома имеет неровные, резкие края;
Несвежий перелом – через 7–10 дней после травмы происходит резорбция краев костных отломков;
Застарелый перелом – через 2–3 недели после травмы (остеопороз отломков кости, нечеткость краев костных отломков).
Линия перелома - нарушение целости костной ткани в виде прерывания структуры:
Расхождение костных отломков – линия просветления;
Участки уплотнения костной структуры (вклинивание или захождение отломков).
Смещение отломков:

Переломы костей
Двойной перелом нижней челюсти с незначительным расхождением отломков
Патологический перелом при остеосаркоме малоберцовой кости
Вколоченный перелом лучевой кости в типичном месте, поперечный перелом шиловидного отростка без смещения
Огнестрельный перелом

1 фаза: образование соединительно-тканной мозоли;
2 фаза: образование остеоидной мозоли;
3 фаза: образование костной мозоли (появление на рентгенограммах тени периостальной мозоли);
4 фаза: функциональная перестройка костной мозоли, восстановление обычной костной структуры.
Сращение переломов костей

Морфологически выделяют 3 вида мозоли:
эндостальная, периостальная, интермедиарная
При сохранении подвижности отломков или неустраненном их смещении возникает вторичный вариант сращения в 3 стадии (соединительно-тканная, хрящевая, костная). В этом случае выражены периостальная и эндостальная костные мозоли.
При полной неподвижности отломков и идеальном их сопоставлении сращение проходит 2 стадии: соединительно-тканную и костную. Костная мозоль образуется между кортикальными слоями (интермедиарная костная мозоль).
Сращение переломов костей

Неправильно сросшиеся переломы
Посттравматические синостозы
Избыточная костная мозоль
Асептический некроз
Несросшийся перелом
Ложный сустав
Неоартроз
Патологическое заживление переломов костей

Вывихи и подвывихи суставов
Травматические вывихи и подвывих возникают в результате воздействия внешней физической силы. Патологические – при поражении капсульно-связочного аппарата и мышц в результате обменных нарушений, воспалительных процессов, повреждении нервной системы.
Вывих - нарушение взаимоотношения суставных концов с полным разобщением суставной головки ( ) и суставной впадины ( ).
Подвывих – частичное нарушение пространственного взаимоотношения компонентов, составляющих сустав.

Рентгеносемиотика воспалительных заболеваний костей и суставов
Специфические
Неспецифические
Оститы, остеомиелиты, артриты
Эндогенные (чаще у детей - гематогенный путь распространения инфекции);
Экзогенные (при проникновении инфекции извне при повреждении покровных тканей).

Рентгенологические симптомы появляются на 2-й недели после острого начала болезни;
Поражение метафиза, распространение на диафиз кости;
Локальный остеопороз;
Очаги деструкции костной ткани с периостальными наслоениями (линейными, слоистыми, бахромчатыми);
Свищи, корковые секвестры.
Гематогенный остеомиелит типичный
Рентгенологические признаки:

Поражение метафиза (детские возраст);
При обострении локальный остеопороз, очаг деструкции, периостит, реактивные артриты;
При затихании - полость с овальными контурами, вокруг которой выраженный остеосклероз.
Гематогенный остеомиелит атипичный
Рентгенологические признаки абсцесса Броди :
Рентгенологические признаки остеомиелита Гарре :
Поражение диафиза (возраст 20-30 лет);
Продуктивный периостит;
При затихании – остеобластические изменения резко превалируют над деструкцией;
Свищей и севестрации не бывает.

Рентгенологические симптомы появляются к концу 3-4-й недели после травмы;
Поражение любого участка кости в зависимости от локализации травмы;
Локальный остеопороз;
Очаги деструкции костной ткани с периостальными наслоениями (линейными, слоистыми, бахромчатыми);
Секвестры (губчатые, корковые);
Наличие ран, свищей.
Посттравматический остеомиелит
Рентгенологические признаки:

Артрит – воспалительное заболевание сустава
Рентгенологические признаки:
Клинически: эмпиема сустава, капсульная флегмона, панартрит, остит.
Неравномерное расширение, затем быстропрогрессирующее сужение рентгеновской суставной щели;
Деструктивные очаги в суставных поверхностях;
Регионарный остеопороз;
Увеличение объема параартикулярных тканей.

Специфические заболевания костей и суставов
Этиология: туберкулез, бруцеллез, сифилис, гонорея, грибковое поражение и т.п.
Первично-синовиальная форма (рентгенологическая картина сходна с неспецифическим артритом)
Первично-костная форма (рентгенологическая картина специфична, зависит от вида возбудителя)

Поражение эпифиза, характерно распространение процесса на сустав при туберкулезе и бруцеллезе, поражение метафиза с распространением на диафиз при сифилисе;
Образование секвестров (губчатых при туберкулезе, кортикальных при сифилисе), очаги деструкции овальной формы с неровными краями;
Остеопороз при туберкулезе и бруцеллезе, остеосклероз при сифилисе;
Отсутствие выраженных периостальных наслоений при туберкулезе и бруцеллезе, кружевные при сифилисе;
Холодные натечники при туберкулезе, обязательное поражение илиосакральных сочленений при бруцеллезе, при гонорее - первичное поражение суставов с дальнейшим распространением процесса на эпифизы и т.п.
Рентгенологические признаки специфических процессов:

Дегенеративные заболевания позвоночника:
Межпозвонковый остеохондроз;
Деформирующий спондилез;
Спондилоартроз.

Сужение межпозвонковой щели;
Образование компактных остеофитов по краю тел позвонков у замыкательных пластинок;
Краевой склероз (истинный склероз подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков);
Смещения тел позвонков (спондилолистез: антелистез, ретролистез, комбинированный);
Образование хрящевых грыж тел позвонков.
Межпозвонковый остеохондроз
Рентгенологические признаки:

Системность поражения;
Беспорядочность и неравномерность поражения;
Поражение каудальной и краниальной половин позвонков;
Слияние остеофитов;
Высота дисков не снижена (при «чистых» формах);
Тела позвонков не поротичны.
Картина развития клювовидных остеофитов, обрамляющих
переднебоковую поверхность
позвонков, начинающихся в местах
прикрепления продольной связки.
Деформирующий спондилез
Рентгенологические признаки:

Поражения сочленений дужек позвонков;
Изолированность поражения;
Поражены суставные отростки, их размеры увеличиваются вследствие краевых остеофитов;
Субхондральный остеосклероз суставных отростков;
Высота суставной щели в дугоотросчатых сочленениях неравномерна;
Тела позвонков обычно интактны.
Деформирующий спондилоартроз
Рентгенологические признаки:
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в ¾: вследствие увеличения суставного отростка за счет остеофитов образовался неартроз с основанием дужки (стрелка).

Из костной ткани (остеомы: губчатые, компактные, смешанные);
Из хряща (хондромы);
Из хряща и костной ткани (остеохондромы);
Из костного мозга (остеобластокластомы или гигантоклеточные опухоли);
Из соединительной ткани (фибромы);
Из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы).
Доброкачественные новообразования костей

Остеома (костная опухоль)
Рентгенологические признаки:
Скудная клиническая картина.
Одиночные (редко множественные при локализации в ППН);
Локализация: в ППН – компактные, свод и основание черепа, позвонки – губчатые, смешанные в костях конечностей ;
Образование правильной формы, с четкими контурами, на широком основании;
Нет изменения структуры окружающей костной ткани и покрывающей остеому надкостницы.
Смешанная остеома таранной кости (стрелка).

Хондрома (хрящевая опухоль)
Рентгенологические признаки:
Множественные образования;
Локализация: чаще кисти и стопы. Опухоль может располагаться внутри кости – энхондрома, выходить за ее пределы - экхондрома;
Кость вздута, участок просветления или ее краевой дефект с четким склерозирующим контуром на уровне хондромы;
Нет изменения структуры окружающей костной ткани и покрывающей хондрому надкостницы.

Костно-хрящевые экзостозы
Рентгенологические признаки:
Одиночные иногда множественные образования, с очень скудной клинической картиной - относятся к системным нарушениям развития скелета.
Локализация – весь скелет, чаще метафизы длинных костей;
Состоят из костного основания и хрящевой верхушки;
Могут быть диспластические изменения костей и суставов вследствие нарушений процессов окостенения;
Нет изменения структуры подлежащей костной ткани и покрывающей надкостницы.

Остеобластокластома (опухоль из костного мозга)
Рентгенологические признаки:
Одиночные образования, проявляются ноющей болью. Может быть озлокачествление (3 стадии: доброкачественная, активная, злокачественная).
Локализация – метаэпизы длинных костей, кости черепа;
Кость вздутая, корковый слой истончен, участок остеолиза ячеистой структуры с четким склерозирующим контуром;
Нет периостита, в отличии от кист, которые не проявляются деформацией кости, но сопровождаются периостальными наслоениями.
Остеобластокластома плечевой кости
Костная киста (участок остеолиза с нечетким размытым контуром и линейным периоститом)

Фиброма (опухоль из соединительной ткани)
Рентгенологические признаки:
Проявляется ноющей болью.
Одиночные образования;
Локализация – метадиафизы длинных костей ;
Участки остеолиза с неровным склерозирующим контуром, могут быть известковые включения;
Нет изменения структуры окружающей костной ткани, но могут быть периостальные наслоения.
Хондромиксоидная фиброма метадиафиза большеберцовой кости с множественными известковыми включениями ( ) и ассимилированным оссифицирующим периоститом ( ).

Гемангиома (опухоль из сосудистой ткани костного мозга)
Рентгенологические признаки:
Одиночные образования;
Локализация – позвоночник и кости черепа;
Участки просветления костной ткани с четкими контурами, ячеистой структуры, костные перегородки располагаются веерообразно (колесо телеги);
Кость (позвонок) может быть вздутой, без периостальной реакции.

Злокачественные новообразования костей
Из мезенхимальной ткани (из кости, хряща, соединительной ткани - остеогенная саркома);
Из хряща (хондросаркома);
Из костного мозга (опухоль Юинга, солитарная миелома (плазмоцитома), миеломная болезнь, ритикулосаркома);
Из соединительной ткани (периостальная фибросаркома);
Из сосудистой ткани (гемангиоэндотелиома).

Остеогенная саркома
Рентгенологические признаки:
Резкая нарастающая боль.
Одиночные, редко множественные очаги (саркоматоз костей);
Локализация - в костях конечностей ;
Образование неправильной формы, с нечеткими контурами, корковый слой разрушен, выраженный остеопороз;
Выраженные изменения надкостницы в виде спикул и козырька Кодмана.
Остеолитическая форма
Остеолитическа и остеобластическая – смешанная форма

Опухоль Юинга
Рентгенологические признаки:
Начинается остро, как воспалительный процесс, сопровождается t, лейкоцитозом.
Мелкоочаговая, ячеистая деструкция в метадиафизах или диафизах;
Разволокнение надкостницы, гиперостоз;
Остеопороз;
Патологические переломы.

Периостальная фибросаркома
Рентгенологические признаки:
Начинается и протекает бессимптомно.
Плотное образование связанное с костью, вызывающее атрофию от давления;
Периостальная реакция редка, краевой дефект кости с неровным, четким контуром;
Остеопороз.

Миеломная болезнь
Рентгенологические признаки:
Резкая боль, почечные расстройства (в моче белок Бенс-Джонса), интоксикация, анемия.
Множественные очаги (редко одиночные) деструкции, часто сопровождающиеся патологическими переломами;
Четко отграниченные участки остеолиза;
Остеопороз, может быть вздутие кости.
множественно-очаговая форма
- диффузно-поротическая форма
- одиночный очаг деструкции (плазмоцитома)
- склеротическая форма

Вторичные изменения скелета
Метастатическое поражение скелета;
Болезни крови (лейкозы - картина очень сходна с гематогенным остеомиелитом, отличия по лабораторным показателям);
Ретикулоэндотелиозы (гистиоцитозы - группа заболеваний неясной этиологии с общим патогенезом, в основе которого лежит реактивная пролиферация гистиоцитов с накоплением в них продуктов нарушенного обмена. Различают три формы гистиоцитоза X: болезнь Абта - Сиве, болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена (ксантоматоз), болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема). Возможно, все три формы - варианты одного заболевания; могут наблюдаться взаимные их переходы;
Остеохондроматозы.

Остеолитический метастаз карциномы почки
Метастазы в кости
Остеобластические метастазы рака предстательной железы
Смешанные метастазы рака молочной железы

Ретикулоэндотелиозы
Поражение костей голеней при гистиоцитозе Х
Увеличение печени и селезенки, геморрагический диатез, поражение костей, экзофтальм.
Множественные очаги остеодеструкции с замещением кости скоплениями гистиоцитов, ксантоматозных клеток, эозинофильной гранулемой, липопротеида (болезнь Гоше);
Локализация - в костях конечностей, черепа, таза, позвонках;
Образование неправильной формы, с четкими контурами, корковый слой не нарушен, выраженный остеопороз.
Рентгенологические признаки:

Остеохондроматоз
Боль, блокады суставов.
Поражение одного (очень редко – нескольких суставов);
Локализация – колени, тазобедренный сустав;
Образование округлой или овальной формы хрящевых тел в полости сустава. Хондроматозные тела исходят из синовиальной оболочки, могут быть или не быть связанными с ней. Имеют кольцевидную тень вследствие обызвествления;
Может быть атрофия от давления кости, если хондромное тело длительно прилежит к ней.
Рентгенологические признаки:

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований, вторичного поражения скелета может быть окончательно проведена только при помощи гистологического исследования костного биоптата!