РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ К ФТОРХИНОЛОНАМ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

« … лекарственная резистентность следует за лекарством как преданная тень»
Пауль Эрлих

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ВОЗ ПО СДЕРЖИВАНИЮ УСТОЙЧИВОСТИ К ПРОТИВОМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ, 2001

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМП
И ИНФЕКЦИЙ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Острый неосложненный цистит
Острый пиелонефрит
неосложненный
осложненный
Осложненные ИМП
обусловленные сопутствующими заболеваниями
обусловленные урологическими нарушениями
Синдром сепсиса – уросепсис
Другие инфекции:
уретрит
простатит
эпидидимит
Guidelines on Urological Infection ICUD/EAU, 2010

20-30% взрослых женщин переносят
1 и более эпизодов дизурии в год
в 75-90% случаев причиной инфекций мочевыводящих путей у сексуально активных женщин являются половые контакты
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕОСЛОЖНЕННОГО ЦИСТИТА
Sunford (1975); Nicolle et al (1982); Leibovici et al (1987)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИМП В РОССИИ
Пиелонефриты1 - 1 420 387
Циститы2 - 26-36 000 000
1 – Н.А. Лопаткин, 2002; 2 – О.Б. Лоран, 1999

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ИМП У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН В РОССИИ
НИИАХ, 2002
Проведено анкетирование 660 молодых женщин
Средний возраст - 19,2 ± 4,3
Симптомы ИМП – 19%
Рецидивы ИМП – 48%

ЛЕЧЕНИЕ ЦИСТИТА
НИИАХ, 2002

САМОЛЕЧЕНИЕ ЦИСТИТА
10%
30%
25%
21%
14%
Фито-
терапия
Физио-
терапия
Антибиотики
Противовос-
палительные
Обезболивающие
НИИАХ, 2002

ОШИБКИ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП
Россия, 2001- (UTIAP-2)
%

ТРЕБОВАНИЯ К АНТИБИОТИКУ
ДЛЯ ТЕРАПИИ ИМП
Высокая микробиологическая активность
против наиболее частых возбудителей урологических инфекций
Наличие активности против возбудителей ИППП
Высокие концентрации в моче, почках, предстательной железе
Безопасность, пероральная форма
Приемлемая цена

ДВЕ КОНЦЕПЦИИ ВЫБОРА АНТИБИОТИКА
Клиника
ИМП
Время, дни
0
Эмпирический выбор АБ
Оценка бактериурии
1
2
3-4
4-5
Взятие мочи для исследования
Выделение М/О
Определение чувствительности
Этиотропная терапия

АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ТЕРАПИИ ИМП
Ко-тримоксазол
Бета-лактамы
Фторхинолоны
Фосфомицин
Нитрофурантоин

Получение пациентом АБП в предшествующие 3 мес.
Планирование эмпирической терапии ампициллином или ко-тримоксазолом в регионах с высоким уровнем резистентности
Планирование эмпирической терапии ФХ или ЦС в регионах с высоким уровнем резистентности (>10%) или высокой распространенностью БЛРС продуцирующих энтеробактерий
Неэффективность предшествующей АБ терапии
Подозрение на пиелонефрит
Подозрение на ИМП у мужчин
При ИМП у женщин: осложненных и/или рецидивирующих и/или старше 65 лет
При подозрении на ИМП, связанную с оказанием медицинской помощи ( в т.ч. НИМП)
ПОКАЗАНИЯ К МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ МОЧИ
Sundqvist M., Kahlmeter G. in Naber K.G. Urogenital Infection. 2010. 72-81

Необязательно
острый неосложненный цистит
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ ИМП

ИССЛЕДОВАНИЕ ARESC
ANTIMICROBIAL RESISTANCE EPIDEMIOLOGICAL SURVEY ON CYSTITIS
Naber et al 2008 Eur Urol 54: 1164-1178
Начало: сентябрь 2003
Завершение: июнь 2006
Страны: 10
Центры участники 68
К-во включенных пациентов 4384
К-во подходящих пациентов 4264

E. coli – 76,7%
Всего: 3018 штаммов уропатогенов
Naber et al 2008 Eur Urol 54: 1164-1178
ARESC: ЭТИОЛОГИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ИМП

>90%
80-90%
<80%
ARESC: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ
(E. coli – 2315 штаммов)
К. Набер. XII Международный Конгресс МАКМАХ. Москва. 18-21 Мая 2010

Смоленск
Казань
С-Петербург
Екатеринбург
Москва
Иркутск
Н.Новгород
ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИМП В РОССИИ
UTIAP-I АРМИД (дети)
UTIAP-II АРИМБ (беременные)
UTIAP-III ARESK
Ростов-
на-Дону
Новосибирск
Волгоград
НИИАХ©, 1998-2006
Томск
Владивосток
Челябинск

ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП В РОССИИ
%
НИИАХ©, 1999-2004

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ* E.coli, ВЫДЕЛЕННОЙ
У ПАЦИЕНТОВ С О. ЦИСТИТОМ (%)
Ампициллин
Налидиксовая кислота
Ко-амоксиклав
Нитрофурантоин
Ципрофлоксацин
Ко-тримоксазол
UTIAP- I, -II, -III
1998-99
2000-01
2004-05
* Р + У/Р, %
Фосфомицин

Москва
Владивосток
UTIAP-III
Казань
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ* E.coli, ВЫДЕЛЕННОЙ
ОТ ПАЦИЕНТОВ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ИМП, РОССИЯ, 2004-05
* нечувствительные штаммы

%
62%
37%
Эффективность
Резистентность
Ко-тримоксазол
Ко-тримоксазол

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ О. ЦИСТИТА
D. Talan JAMA 2000; 283: 1583
54
42
86 *
88 *
0
20
40
60
80
100
Клиническая эффективность
Эрадикация возбудителя
Чувствительные
возбудители
Резистентные
возбудители
* - p<0,05

Антибиотикотерапия ИМП, вызванных резистентными уропатогенами, сопровождается высокой частотой клинической и бактериологической неэффективности
Локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных и нозокомиальных ИМП – решающий фактор при выборе терапии
В России отмечается высокий уровень резистентности уропатогенов к ампициллину и ко-тримоксазолу
В России отмечается вариабельность резистентности уропатогенов к фторхинолонам
ВЫВОДЫ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ЦИСТИТА
У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН
В ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Возбудители
Escherichia coli (70-90%)
Менее распространенные
Staphylococcus saprophyticus
Klebsiella spp.
Proteus mirabilis
Стартовая эмпирическая терапия
Фосфомицина трометамол: 1 день
*Фторхинолон: 3 дня
*Ко-тримоксазол: 3 дня
Нитрофурантоин: 5 дней
** Учитывать локальные данные по резистентности E. coli
Рекомендации ICUD/EAU, 2010 с изменениями

ФХ – препараты выбора для стартовой эмпирической терапии внебольничных неосложненных ИМП
Выбор АБ препарата для терапии нозокомиальных ИМП – на основании локальных данных по антибиотикорезистентности с последующей коррекцией согласно результатам бактериологического исследования
ВЫВОДЫ - II

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ СВЯЗАННЫЕ
С РОСТОМ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ФХ
Использование низких дозировок ФХ
Нерациональное использование ФХ (отсутствие показаний, самолечение)
Безрецептурный отпуск дешевых генериков ФХ (ципрофлоксацин)
Резистентность к ФХ развивается медленно и может быть не сразу распознана

Ципрофлоксацин- 500 мг, таблетки № 10
23
Цена в рублях
Ципрофлоксацин 500 мг, таблетки № 10
26
15.02.2011

ОШИБКИ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП
Россия, 2001-05 (UTIAP-2,3)