Родионов Антон Владимирович Кандидат медицинских наук

Птичий грипп
1997 г. – Гонконг – передача вируса от птиц к человеку. Погиб каждый третий из заболевших
2004/05 гг. – высокопатогенный штамм H5N1 вызывает эпидемию в Юго-Восточной Азии
В настоящее время вирус передается свиньям – еще одна возможность для будущих мутаций
Zimmerman MK, 2005

Новый грипп H1N1(Калифорния)
Грипп H1N1 (раннее название «свиной грипп») — это новый вирус гриппа, который передается от человека к человеку.
Первые случаи заболевания новым вирусом H1N1 зарегистрированы в апреле 2009 года в Калифорнии и Техасе (США).
Вирус распространяется очень быстро.
По данным на 8 ноября 2009 г в мире зарегистрировано 503 тысячи случаев заболевания, из них 6 260 человека умерло (т.е. смертность составляет 1,2%)
(Ежегодно в США от обычного гриппа умирает около 36.000 человек; смертность от сезонного гриппа – 0,7%)
http://www.who.int/csr/don/2009_08_28/en/index.html

10 августа 2010 г Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен сообщила, что ситуация с гриппом H1N1 расценивается как пост-пандемический период.

Как передаются ОРВИ и грипп?
В основном с каплями отделяемого дыхательных путей
Кашель
Чихание
Попадание капель респираторного содержимого на слизистые оболочки (рта, носа, глаз) при прикосновении немытыми руками

Острые респираторные заболевания (ОРЗ)
общее название ряда клинически сходных острых инфекций, передающихся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, реже конъюнктивитом или кератоконъюнктивитом, а также умеренной интоксикацией.
Термин ОРВИ представляется спорным, т.к. ОРЗ могут быть вызваны и бактериальными возбудителями

Возбудители ОРЗ
РНК-содержащие вирусы (ортомиксовирусы, папамиксовирусы, коронавирусы, пикорнавирусы)
ДНК-содержащие вирусы (аденовирусы, герпесвирусы)
Смешанные вирусные инфекции
Вирусно-бактериальные инфекции

Грипп
острое высоко контагиозное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое пневмотропными РНК-содержащими вирусами типа А,В и С и характеризующееся повышением температуры тела, симптомами интоксикации и воспалением слизистой оболочки дыхательных путей

Эпидемиология в России
65% всех ОРЗ регистрируется у детей
Риск серьезных осложнений и смерти наиболее высок у лиц старше 65 лет и у лиц, страдающих хроническими заболеваниями

Клиническая картина гриппа
Лихорадка
Кашель
Боль в горле
Насморк или заложенность носа
Ломота в теле
Головная боль
Озноб
Утомляемость

Симптомы ОРЗ и гриппа (I)

Симптомы ОРЗ и гриппа (II)

Формы гриппа в зависимости от степени тяжести (I)

Формы гриппа в зависимости от степени тяжести (II)

Осложнения гриппа
Отит
Вторичная бактериальная инфекция
Вирусная пневмония
Дыхательная недостаточность
Обострение хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем

Лабораторная диагностика
Не рекомендуется широкое использование методов экспресс-диагностики гриппа, так как вероятность постановки правильного диагноза низка, отрицательный результат не дает оснований исключить возможность наличия заболевания, а у многих больных вообще не удается выделить возбудитель
Исследование больного в типичном случае должно включать общетерапевтический осмотр
Использование лабораторных (в т.ч. общего анализа крови и мочи) и инструментальных методов обследования целесообразно только в случае развития осложнения заболевания

Парагрипп
Вызывается особыми вирусами парагриппа
Инкубационный период 2-7 дней
Начало заболевания – с насморка и кашля
Температура – нормальная или субфебрильная (37,0-37,5°С)
Интоксикация даже при высокой температуре выражена слабо
Характерный признак – ларингит с сухим кашлем

Респираторно-синцитиальный вирус
Температура невысокая, 2-7 дней
Интоксикация выражена слабо
Раннее развитие бронхита и бронхиолита, чувство затрудненного дыхания и удушья; насморк и ларингит не выражены
Возможно увеличение печени и селезенки
Наиболее частое осложнение – пневмония

Аденовирусная инфекция
Характеризуется сочетанным поражением верхних дыхательных путей и слизистой оболочки глаз (конъюнктивит)
Инкубационный период 5-6 дней
Увеличенные и отечные миндалины
Увеличение периферических лимфоузлов
Миокардит
Частые осложнения – ангины, синуситы

Риновирусная инфекция
(«заразный насморк»)
Инкубационный период 2-3 дня
Ведущий симптом – насморк
Повышение температуры незначительное (максимально до 37,5°С)
Осложнения: отит, синусит, ангина, пневмония

Как защитить себя от заболевания
Мойте руки теплой водой с мылом не менее 15-20 секунд, особенно после кашля или чихания.
Можно использовать
спирто-содержащие салфетки
или гели.
Избегайте тесных контактов с людьми, которые кажутся нездоровыми и у которых высокая температура и кашель.

Как защитить себя от заболевания
Закрывайте нос и рот платком при кашле и чихании. Желательно использовать одноразовые платки и выбрасывать их после употребления.
Старайтесь не прикасаться грязными руками к глазам, носу и рту. Контакт со слизистыми – один из путей распространения вируса.
Старайтесь не контактировать с больными людьми.

Если в доме больной человек
Постарайтесь предоставить больному человеку отдельное помещение в доме. Если это невозможно, обеспечьте, чтобы пациент находился на расстоянии, как минимум, одного метра от других людей.
Закрывайте рот и нос во время ухода за больным. Можно купить маски, имеющиеся в продаже, или сделать их из подручных материалов при условии их последующей утилизации или надлежащей стирки.
Тщательно мойте руки с мылом после каждого контакта с больным.
Постарайтесь улучшить приток свежего воздуха к больному. При свежем ветре открывайте двери и окна.
Соблюдайте чистоту в помещении с помощью имеющихся бытовых моющих и чистящих средств.

Если вы заболели…
Оставайтесь дома в течение 7 дней от начала симптомов или в течение суток после их окончания (что дольше).
Насколько возможно, ограничьте контакты с другими людьми.

Опасные симптомы
Взрослые
Затруднение дыхания, одышка
Боль в грудной клетке или в животе
Внезапное головокружение
Оглушенность
Тяжелая и повторяющаяся рвота
Дети
Частое или затрудненное дыхание
Синюшность кожи
Нежелание пить достаточно жидкости
Нежелание вставать с постели и общаться
Повышенная возбудимость, невозможность успокоить ребенка
«Рецидив» симптомов гриппа с лихорадкой и нарастанием кашля
Лихорадка и сыпь

Профилактика гриппа.
I. Вакцинация

Профилактика гриппа.
I. Вакцинация

Лица, имеющие высокий риск осложнений гриппа и требующие проведения вакцинации (2010 г)
Дети в возрасте 6 месяцев — 19 лет (2008 г – до 4 лет)
Лица в возрасте 50 лет и старше
Беременные женщины
Лица, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями
Пациенты интернатов, домов престарелых и др.
Лица, проживающие вместе с лицами из групп риска и/или ухаживающие за ними, в т.ч.
МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ
Лица, ухаживающие за детьми < 6 месяцев

Не нужно вакцинировать против гриппа
(2010 г)
Лица с тяжелой аллергией на куриный белок
Лица с тяжелыми нежелательными явлениями на предыдущее введение вакцины против гриппа
Лица, у которых в течение 6 недель после предыдущей вакцинации против гриппа развился синдром Гийена-Барре
Дети моложе 6 месяцев
Острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (вакцинацию нужно отложить до исчезновения симптомов)

Противопоказания к назначению живой вакцине
Иммуносуппрессия любой причины
Сильная аллергия на яйца
Взрослые и дети, получающие постоянное лечение аспирином

Противопоказания к назначению инактивированной вакцине
Сильная аллергия на яйца
Сильная аллергия на любой компонент вакцины в прошлом
Острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой (отсрочка)

Нейраминидаза -
“ахиллесова пята вируса гриппа”
Поверхность вирусов гриппа крайне изменчива*, но:
Активный участок нейраминидазы (NА) у всех типов
вирусов гриппа высококонсервативен и одинаков
NА играет ведущую роль в репликации вирусов гриппа
NА - идеальная мишень для противовирусного воздействия
* Laver et al. 1999

Нарушение вирусного цикла:
чем раньше, тем лучше
Первичная
инфекция
Репликация
вирусов
Блокада
нейраминидазы
NА
Нарушение
репликации и
распространения
вирусов гриппа
NА

I. Противовирусные средства

Рекомендации по
профилактике гриппа осельтамивиром
Взрослые и подростки (старше 13 лет): 75 мг 1 раз в день в течение 7 дней
Дети 1-13 лет:
< 15 кг: 30 мг ежедневно
15-23 кг: 45 мг ежедневно
23-40 кг: 60 мг ежедневно
> 40 кг: 75 мг ежедневно

Фармакотерапия гриппа
http://www.rospotrebnadzor.ru

I. Противовирусные средства

Влияние различных способов лечения гриппа на частоту осложнений и летальных исходов
Bowles et al, 2002

- рекомендовано Минздравом

Препараты для лечения гриппа и ОРЗ.
II. Антибиотики
Отсутствуют данные об эффективности антибиотиков при лечении простуды
Использование антибиотиков эффективно при лечении болей в горле, вызванных только бактериальной инфекцией (например, гемолитическим стрептококком)
Антибиотикотерапия у детей не снижает частоту развития пневмоний и отитов
Наличие слизисто-гнойного отделяемого из носоглотки («зеленые сопли») не свидетельствует о бактериальной природе заболевания и не является показанием для назначения антибиотиков

Стрептококковый фарингит
редкое заболевание (5-15% от всех фарингитов), чаще встречающееся в детских организованных коллективах и у работающих в них взрослых
наличие 3 критериев из 4 (лихорадка, отсутствие кашля, лимфаденопатия, налет на миндалинах) говорит в пользу высокой вероятности СФ и требует проведения антибиотикотерапии
Желательно проведение экспресс-теста (Стреп-тест)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТОНЗИЛЛИТА/ ФАРИНГИТА
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007.

Бактериальный синусит
Встречается у 2% больных с ОРЗ
Применение антибиотиков показано только в случае, если в течение более 7 дней сохраняются гнойное отделяемое из носа, лихорадка, головная боль, а также боль или чувство распирания в проекции синусов

РИНОСИНУСИТ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Лечение инфекции…
…при наличии признаков бактериального инфекционного процесса
Лечение воспаления…
…уменьшение назальной обструкции
…налаживание дренажа и вентиляции пазухи
Норма
Риносинусит
Бартлетт Д.Д. Инфекции дыхательных путей. Практическое руководство, 2001, стр. 192; Страчунский Л.С. и др. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007.
…механическое очищение пазухи от микроорганизмов

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ РИНОСИНУСИТА
Тарасов А.А. и др. КМАХ 2002; том. 4 (1): 70–82; Янов Ю.К. и др. КМАХ 2003; 5 (2): 167–74.; Sande M.A., Gwaltney J.M. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl 3):151–58
При легкой форме АБ терапия назначается только при персистировании симптомов ≥ 10 дней

Неосложненный бронхит
Встречается у 70% больных с кашлем
Наличие гнойной мокроты не является признаком бактериальной инфекции; 90% случаев острого неосложненного бронхита – вирусной этиологии
Для лечения острого неосложненного бронхита антибиотики применять не следует

Препараты для лечения гриппа и ОРЗ.
III. Противовоспалительные и жаропонижающие средства
Основное действие: снижение температуры и улучшение самочувствия больных
Применение некоторых НПВС (парацетамола, ацетилсалициловой кислоты) приводит к увеличению продолжительности заболевания гриппом типа А
Наибольшее количество свидетельств эффективности и безопасности имеется для парацетамола и ибупрофена (в т.ч. у детей, парацетамол – у беременных). Их рекомендуется назначать с учетом индивидуальной переносимости при температуре свыше 38,5°С и болевых симптомах
Детям младше 12 лет противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты – риск синдрома Рейе

Синдром Рейе
Синдром Рейе (Рея) представляет собой острое заболевание, характеризующиеся тяжелой энцефалопатией в сочетании с жировой дегенерацией печени и почек.
Развитие синдрома Рейе связано с применением ацетилсалициловой кислоты, как правило, после перенесенных вирусных инфекций (гриппа, ветряной оспы и т.д.).
Чаще всего синдром Рейе развивается у детей с возрастным пиком в 6 лет.
При синдроме Рейе отмечается высокая летальность, которая может достигать 50%.

Протокол №2 Президиума Фармкомитета РФ
(26 октября 2000 года)
«В инструкции к метамизол-содержащим лекарственным препаратам ввести следующие ограничения:
Длительность применение метамизола без контроля врача не должно превышать 3 дней
У детей до 12 лет метамизол может использоваться только по назначению врача»

Что же можно назначать детям ?
Парацетамол (Терафлю) (старше 3-х месяцев)
Ибупрофен (старше 1 года)
Индометацин
Диклофенак (старше 12 лет)
Нимесулид (препарат выбора при лечении ЮРА)

Алгоритм применения антипиретиков у детей
Повышение аксиллярной температуры
Дети с хроническими заболеваниями легких, сердца, ЦНС и судорогами
Дети без хронических заболеваний легких, сердца, ЦНС и судорог
> 38ºС
< 38ºС
< 38,5ºС
> 38,5ºС
Наблюдение
Парацетамол
Эффективен
Неэффективен
Непереносимость
Ибупрофен
Эффективен
Неэффективен
Непереносимость
Метамизол (?)

Парацетамол?
Использование парацетамола в первые годы жизни увеличивает риск бронхиальной астмы в 6-7-летнем возрасте.
Richard Beasley et al. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme. Lancet September 2008; 372;1039-48.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ИДП
Антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин, тавегил)
Антихолинергический эффект приводит к нарушению естественного мукоцилиарного клиренса из-за сгущения слизи, вызывает сухость слизистой оболочки полости носа и околоносовых синусов, повышает вязкость бронхиального секрета, затрудняют его отхождение, усиливает бронхиальную обструкцию
McCormick D.P., et al. Clin Pediatr (Phila), 1996, 35(9), 457-60; Scheid D.C., Hamm R.M. Am Fam Physician, 2004, 70(9), 1697-704
Антигистаминные препараты II поколения (кларитин, эриус)
Антихолинергический эффект отсутствует. Могут быть рекомендованы для лечения пациентов с сопутствующей атопией или хроническим синуситом
Использование антигистаминных средств при простуде несколько снижает выраженность насморка и чихания в 1-2 дни заболевания

Средства от заложенности носа (деконгестанты)
· короткого действия (до 4-6 ч) – нафазолин, тетризолин и инданазолин;
· средней продолжительности (8-10 ч) – ксилометазолин (отривин, ксимелин, длянос);
· длительного действия (до 12 ч) – оксиметазолин.

Средства от заложенности носа (деконгестанты)
Непродолжительное применение средств от заложенности носа (деконгестантов) позволяет снизить заложенность носа
Следует предупреждать пациентов об опасности длительного применения

Промывание слизистой носа
Наиболее безопасное средство лечения, особенно у детей
Аквалор, Аква-марис, Маример

Аллергическая риносинусопатия
Нередко сочетается с бронхиальной астмой, аллергическим конъюнктивитом
Базисная терапия:
стабилизаторы тучных клеток (кромогексал)
ингаляционные кортикостероиды (фликсонае, назонекс)

Витамины
Применение мегадоз витамина С в дозе 1 г/сутки и более снижает длительность заболевания на 0,5 дня (недостоверно)
Безопасность применения
Популярность среди населения
Супрадин, Дуовит, Компливит и др.

Гомеопатические средства
Абсолютная безопасность и принципиальное отсутствие побочных эффектов
Невероятная популярность среди населения, особенно в педиатрии
Оциллококцинум, Эуфорбиум композитум, Циннабсин, Тонзильгон, Анаферон, Стодаль, Синупрет

Иммуномодуляторы
Индукторы интерферона (Амиксин)
Интерфероны (на основе рекомбинантного альфа-2b интерферона) – Гриппферон
Деринат (дезоксирибонуклеат натрия)
Лизаты бактерий (ИРС-19)
Полиоксидоний
Препараты эхинацеи (Иммунал)

Кашель
Важно понять причину!
Сухой кашель:
Инфекционные заболевания: ОРВИ, в т.ч. парагрипп; коклюш
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Инородные тела в дыхательных путях
Рак легкого
Прием ингибиторов АПФ
и др.

Сухой кашель: уверен – лечи!
Противокашлевые препараты:
Синтетические (СИНЕКОД)
Содержащие кодеин (кодтерпин, терпинкод)
Регламентированный отпуск

Кашель
Важно понять причину!
Влажный кашель:
Инфекционные заболевания: ОРВИ
Пневмония
Хронический бронхит, ХОБЛ
Рак легкого
Туберкулез
Сердечная недостаточность
и др.

Влажный кашель: уверен – лечи!
Отхаркивающие средства (бромгексин, лазолван, флавамед)
Возможно небулайзерное применение
Муколитики (ацетилцистеин – АЦЦ, флюимуцил)

Боль в горле
Важно понять причину!
Инфекционные заболевания: ОРВИ или бактериальный фарингит (тонзиллит)?
Местное лечение:
антисептики (Гексорал, Стрепсилс)
анестетики (Стрепсилс с лидокаином)
противовоспалительные (НПВС) - (Тантум верде)

Контрольный вопрос (1)
Типичные осложнения гриппа включают:
отит
вирусную пневмонию
артриты
присоединение бактериальной инфекции
острый пиелонефрит

Контрольный вопрос (2)
Лечение неосложненного гриппа включает:
постельный режим
антибиотики
дозированные физические нагрузки
обильное питье
вакцинацию против гриппа

Контрольный вопрос (3)
Наибольшей эффективностью в отношение вируса гриппа обладают :
Амантадин
Озельтамивир
Занамивир
Римантадин
Арбидол

Контрольный вопрос (4)
Наиболее безопасным жаропонижающим препаратом, разрешенным при беременности, считается:
Индометацин
Ацетилсалициловая кислота
Парацетамол
Ибупрофен
Диклофенак

Контрольный вопрос (5)
Для лечения сухого кашля при ОРЗ можно применять:
Амоксицилин
Арбидол
Синекод
Лазолван
Кларитин

Контрольный вопрос (6)
Для гриппа в отличие от ОРВИ характерно…
отсутствие катаральных проявлений
более высокая вероятность серьезных осложнений
возможность вакцинопрофилактики
обязательное медикаментозное лечение у детей
отсутствие продромального периода

Контрольный вопрос (7)
Осельтамивир действует на вирус гриппа путем ингибирования…
гемагглютинина
лактатдегидрогеназы
нейраминидазы
нуклеопротеида
фактора некроза опухолей

Контрольный вопрос (8)
Антибиотики при бактериальном синусите показаны…
во всех случаях
с первого дня при наличие гнойного отделяемого из носа
сохранении симптомов синусита в течение 7 дней
профилактически у пациентов старше 65 лет
в комбинации с противогрибковыми препаратами

Контрольный вопрос (9)
Жаропонижающие препараты при ОРВИ и гриппе показаны …
во всех случаях
в случае присоединения бактериального синусита
у детей младше 5 лет при повышении температуры >38оС
при плохой переносимости высокой температуры (>38,5оС)
в комбинации с антигистаминными средствами

Контрольный вопрос (10)
Вакцинация против гриппа показана …
медицинским работникам
детям с 1 месяца жизни, рожденным в осенне-зимний период
больным хроническими заболеваниями органов дыхания
пациентам домов престарелых
работникам пищевой промышленности