Сахарный диабет 2 типа у детей и подростков

Сахарный диабет 2 типа
тип диабета, при котором инсулинрезистентность (ИР) сочетается с относительной недостаточностью инсулина разной степени выраженности
развивается у лиц с генетической предрасположенностью под влиянием социальных, поведенческих и экологических факторов

Факторы риска
Ожирение (особенно абдоминальное)
Случаи СД2 в семейном анамнезе
Отсутствие панкреатических антител
N или высокий уровень С-пептида
Инсулинорезистентность
Синдром поликистозных яичников
Пубертатный возраст

Эпидемиология СД 2 типа

Распространенность СД 2
РФ:
0-14 лет – 1.5:100000
15-17 лет - 5.3:100000
США:
12:100000
Европа:
2.5:100000

Особенности манифестации
Бессимптомное или малосимптомное начало
5-25% подростков в начале имеют выраденный дефицит инсулина из-за глюко- и липотоксичности
У части больных выявляются аутоантитела, характерные для СД1
У 30-40% - кетоз; в отдельных случаях – гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния
Глюкоза плазмы > 33 ммоль/л
Осмолярность сыворотки > 330мосм/л
Умеренный ацидоз – бикарбонаты > 15 ммоль/л
Умеренная кетонурия < 15 мг/дл

Клиническая картина
Волнообразное течение
Снижение интеллекта
Чаще бессимптомная гипергликемия
Абдоминальная, головная боли, ноктурия, полиурия, полифагия, полидипсия, двоение в глазах и др.
Потеря массы тела
У 20% гипергликемия сопровождается кетоацидозом

Особенности течения СД2 у детей и подростков
Может возникать временная потребность в инсулине на фоне стрессов и интеркуррентных заболеваний
Рано возникает инсулинозависимость
Характерны ранние микро- и макрососудистые осложнения, в том числе уже при манифестации заболевания

Диагностика СД2
Критерии СД, установленные ВОЗ
Проявления синдрома ИР: ожирение, нефропатия, артериальная гипертензия, дислипидемия, синдром поликистозных яичников/преждевременное адренархе, неалкогольная жировая болезнь печени
Начало в 10 лет и старше
Отягощенная наследственность
Принадлежность к нацменьшинствам с высокой частотой СД2

Диагностические критерии СД по ВОЗ
Симптомы диабета + повышение концентрации глюкозы в плазме венозной крови > 11,1 ммоль/л при случайном измерении. Случайным считают измерение в любое время дня без учета срока с момента последнего приема пищи. Классическими симптомами диабета считают полиурию, полидипсию, потерю массы тела в отсутствие явных причин.
Концентрация глюкозы натощак в плазме крови > 7,0 ммоль/л или в цельной крови > 6,1 ммоль/л. Измерение концентрации глюкозы считают проводимым натощак, если после приема пищи прошло не менее 8 часов.
Концентрация глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л через 2 часа после приема 75 г глюкозы (проба на толерантность к глюкозе).

Осложнения СД 2 типа у детей и подростков
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нейропатия
Осложнения, ассоциированные с ожирением

Диабетическая ретинопатия
- поражение сосудов сетчатой оболочки глазного яблока
Классификация :
начальная непролиферативная стадия;
препролиферативная;
пролиферативная;
стадия конечных изменений в сетчатке (терминальная).

Диабетическая нефропатия
специфические патологические изменения почечных сосудов, приводящие к гломерулосклерозу, снижению фильтрационной функции почек и ХПН.
микроальбуминурия и протеинурия,АГ, нефротический синдром, признаки уремии и ХПН.
диагноз на основании уровня альбумина в моче, клиренса эндогенного креатинина, белкового и липидного спектра крови, данных УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов.
лечение: диета, коррекция углеводного, белкового, жирового обмена, прием ингибиторов АПФ и АРА, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – гемодиализ, трансплантация почек.

Диабетическая нейропатия
специфическое поражение периферического отдела нервной системы, обусловленное дисметаболическими процессами при СД.
нарушение чувствительности (парестезии, онемение конечностей)
вегетативная дисфункция (тахикардия, гипотензия, дисфагия, диарея, ангидроз), мочеполовые расстройства и т. д.
Лечение: инсулинотерапия, применение нейротропных препаратов, антиоксидантов, назначение симптоматической терапии, акупунктуры, ФТЛ, ЛФК.

Осложнения у детей и подростков, ассоциированные с ожирением
Артериальная гипертензия – эндотелиальная дисфункция, повышенный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и хронических заболеваний почек
Дислипидемия – значительно повышает риск раннего развития атеросклероза
Жировой гепатоз – мощный маркер ИР и нарушений углеводного обмена
Кардиоваскулярная форма автономной нейропатии – результат повреждения вегетативных нервных волокон, иннервирующих сердце и сосуды -> нарушение сердечного ритма

Лечение
Проверка приверженности терапии
Рассмотрение вопроса о допназначении: пр-в сульфонилмочевины/ инсулинотерапии

Лечение СД2 у детей и подростков
При острой манифестации – инсулин
После первичной компенсации – соблюдение диеты и назначение таблетированных СПП
У пациентов с ожирением эффективен метформин
При N массе тела – производные сульфонилмочевины
Гепатотоксичные тиазолидиндионы и ингибиторы глюкозидазы почти не применяются

Метформин
Отсутствие риска гипогликемий
Стабилизация/уменьшение массы тела
Снижение уровней ЛПНП и триглицеридов
Нормализует репродуктивную функцию у девушек с синдромом поликистоза яичников
В острых случаях, протекающих с дегидратацией и гипоксией, лечение метформином временно прекращается