Содержание
- 2. Помогите пациентам воспользоваться интернетом для получения знаний о своем состоянии Уважаемые друзья, теперь российским пациентам, страдающим
- 3. Основы анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы ЧАСТЬ I
- 4. Анатомия сердца Сердце - полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса. У взрослого его объем и масса
- 5. Физиология работы сердца. Количество крови, изгоняемое С. за 1 мин, называется минутным объёмом С. (МО). Он
- 6. Хроническая Сердечная Недостаточность Часть II
- 7. Распространенность ХСН и ее значение для системы здравоохранения 1 По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет,
- 8. Что такое ХСН1 ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической
- 9. Причины, вызывающие ХСН2,3 Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, но главными причинами
- 10. Клинические признаки ХСН1 Слабость, утомляемость и ограничение активности. Одышка. Сердцебиение. Застой в легких. Отеки. Национальные рекомендации
- 11. Цели при лечении ХСН1,2 Улучшение прогноза (продление жизни). Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости
- 12. Патогенез сердечной недостаточности при различных заболеваниях1,2 Развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) с последующим очаговым снижением сократимости
- 13. Классификация ХСН ОССН 20021
- 14. Методы оценки тяжести ХСН1,2 Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей.
- 15. Определение дистанции шестиминутной ходьбы1 Этот метод широко используется в последние 4–5 лет в международной практике и
- 16. Другие способы оценки клинического состояния больных ХСН4 Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля
- 17. Понятие «качество жизни» Способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, находящиеся в
- 18. Шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации: • Диета • Режим физической активности • Психологическая
- 19. Диета больных ХСН1 Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой. Оптимальным вариантом является использование
- 20. Трофологический статус1 Понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием. Необходимо различать следующие
- 21. Ожирение или избыточный вес ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях индекса массы тела
- 22. Кахексия1 Потеря мышечной массы является серьезной проблемой для больных сердечной недостаточностью. Важно понимать, что часто потеря
- 23. Нутритивная поддержка больных ХСН1 Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ).
- 24. 1. Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10 % от уровня истинной энергопотребности). 2.
- 25. Алкоголь Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной и дилатационной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом
- 26. Режим физической активности Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается
- 27. Методика организации тренировок1 Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела –
- 28. Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы I этап. Вхождение. Продолжительность этапа – 6–10 недель. Частота
- 29. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,4 Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории.
- 30. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но
- 31. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН
- 32. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Впервые появившиеся в клинической практике в середине 70-х
- 33. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 ИАПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или кининазы II. В итоге
- 34. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности)
- 35. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не
- 36. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и
- 37. Лекарственная терапия пациентов с ХСН Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами являются: применение мочегонных препаратов вместе
- 38. Лекарственная терапия пациентов с ХСН
- 39. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 Правила безопасного лечения БАБ больных ХСН Пациенты должны находиться на терапии
- 40. Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4 Пример титрования дозы для бисопролола: 1,25 мг – 2 недели; затем
- 41. Часть III Психологические аспекты обучения больных ХСН Кафедра педагогики и психологии МГМСУ Смирнова Наталья Борисовна
- 42. Обучение больных определяют как процесс повышения знаний и навыков, который направлен на необходимые для поддержания или
- 43. Темы и содержание занятий больных с ХСН 1 ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and
- 44. 8 правил общения: Следует поощрять стремление пациентов делиться своими мыслями и соображениями по поводу услышанного. В
- 45. 8 правил общения: Постарайтесь не перебивать говорящего, но не допускайте того, чтобы разговор выходил за рамки
- 46. Возрастные особенности: Возрастные особенности – комплекс физических, познавательных, интеллектуальных, мотивационных, эмоциональных свойств, характерных для большинства людей
- 47. Отношение к здоровью Полезно знать о типе отношения пациента к своему здоровью. Можно обобщить поведение человека
- 48. Тип восприятия. Человек воспринимает окружающий мир при помощи всех своих органов чувств, но при этом бессознательно
- 49. Тип восприятия. Визуал-зритель, придя на прием сядет подальше и будет внимательно смотреть в глаза при разговоре,
- 50. Тип восприятия. Аудиалы-слушатели – люди с хорошо развитой речью и слуховой памятью. Они с удовольствием беседуют
- 51. Эмоциональные состояния Любое тяжелое соматическое заболевание ведет к изменениям в эмоциональной сфере. Хроническая сердечная недостаточность сопровождается
- 52. Депрессия Сложности возникают при диагностике депрессивных расстройств, так как многие симптомы сходны с основными жалобами пациентов
- 53. Нарушения когнитивных процессов. Выраженная хроническая сердечная недостаточность может вызывать ишемические мозговые расстройства, сопровождающиеся нарушениями когнитивных процессов
- 54. Мотивация Да! Я делаю упражнения каждый день! Да! Я не ем жирную пищу! Да! Я слежу
- 55. Чего мы хотим добиться или 12 составляющих эффективного самоконтроля больных с хроническими заболеваниями: способность к распознаванию
- 57. Скачать презентацию
Слайд 2Помогите пациентам воспользоваться интернетом для получения знаний о своем состоянии
Уважаемые друзья, теперь
Помогите пациентам воспользоваться интернетом для получения знаний о своем состоянии
Уважаемые друзья, теперь
Совместно с Европейской Ассоциацией по Сердечной недостаточности Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности России перевело и адаптировало общеевропейский сайт для пациентов.
www.heartfailurematters.org,
Это уникальный источник информации, которым пользуются более 10 млн. европейских пациентов.
Если пациент «не дружит» с интернетом, посоветуйте ему попросить о помощи близких .
Роль медицинской сестры в образовании больных трудно переоценить. Нам необходима ваша помощь, для того, чтобы привлечь пациентов на сайт.
Кстати, вы тоже найдете там много интересного!!!
Слайд 3Основы анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы
ЧАСТЬ I
Основы анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы
ЧАСТЬ I
Слайд 4Анатомия сердца
Сердце - полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса. У взрослого его
Анатомия сердца
Сердце - полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса. У взрослого его
Сердце состоит из четырех камер – левого предсердия (ЛП), левого желудочка (ЛЖ), правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ), все они разделены перегородками. В ПП входят полые вены, в ЛП - легочные вены. Из ПЖ и ЛЖ выходят, соответственно, легочная артерия (легочный ствол) и восходящая аорта..
Условно, в организме человека разделяют малый и большой круги кровообращения. В малом круге кровообращения – правый желудочек, легочные сосуды и левое предсердие -происходит обмен крови с внешней средой. Именно в легких она насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. Большой круг представлен левым желудочком, аортой, артериями, венами и правым предсердием, он предназначен для осуществления кровоснабжения всего организма.
Слайд 5Физиология работы сердца.
Количество крови, изгоняемое С. за 1 мин, называется минутным объёмом
Физиология работы сердца.
Количество крови, изгоняемое С. за 1 мин, называется минутным объёмом
Аорта и артерии тела представляют собой напорный резервуар, в котором кровь находится под высоким давлением (для человека в норме около 120/70 мм рт. ст.). Сердце выбрасывает кровь в артерии отдельными порциями. При этом обладающие эластичностью стенки артерий растягиваются. Т. о., во время диастолы аккумулированная ими энергия поддерживает давление крови в артериях на определённом уровне, что обеспечивает непрерывность кровотока в капиллярах. Уровень давления крови в артериях определяется соотношением между МО и сопротивлением периферических сосудов. Последнее, в свою очередь, зависит от тонуса артериол, представляющих собой, по выражению И. М. Сеченова, «краны кровеносной системы». Повышение тонуса артериол затрудняет отток крови из артерий и повышает артериальное давление; снижение их тонуса вызывает противоположный эффект.
Коронарное кровообращение, кровоснабжение сердечной мышцы, осуществляется по сообщающимся между собой артериям и венам, пронизывающим всю толщу миокарда.
Артериальное кровоснабжение сердца человека происходит главным образом через правую и левую венечные (коронарные) артерии, отходящие от аорты в её начале.
Слайд 6Хроническая Сердечная Недостаточность
Часть II
Хроническая Сердечная Недостаточность
Часть II
Слайд 7Распространенность ХСН и ее значение для системы здравоохранения 1
По данным эпидемиологических исследований
Распространенность ХСН и ее значение для системы здравоохранения 1
По данным эпидемиологических исследований
в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III–IV ФК заболевания [5].
в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары больных [6].
У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у ⅔ больных – с ИБС [5].
Более чем 55 % пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50 %) и число таких больных будет неуклонно увеличиваться [7, 8].
Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26–29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН.
Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006.
Слайд 8Что такое ХСН1
ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных
симптомов (одышка, утомляемость
Что такое ХСН1
ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных
симптомов (одышка, утомляемость
Слайд 9Причины, вызывающие ХСН2,3
Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы,
Причины, вызывающие ХСН2,3
Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы,
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС)
Артериальная гипертония
сочетание этих заболеваний, а также
Клапанные пороки сердца
Неишемические кардиомиопатии, включающие в себя как идиопатическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), так и специфические, из которых наибольшее распространение имеют кардиомиопатия как исход миокардита и алкогольная кардиомиопатия.
Слайд 10Клинические признаки ХСН1
Слабость, утомляемость и ограничение активности.
Одышка.
Сердцебиение.
Застой в легких.
Отеки.
Национальные рекомендации по диагностике
Клинические признаки ХСН1
Слабость, утомляемость и ограничение активности.
Одышка.
Сердцебиение.
Застой в легких.
Отеки.
Национальные рекомендации по диагностике
Слайд 11Цели при лечении ХСН1,2
Улучшение прогноза (продление жизни).
Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения,
Цели при лечении ХСН1,2
Улучшение прогноза (продление жизни).
Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения,
Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения.
Уменьшение числа госпитализаций.
Улучшение "качества жизни".
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.
Слайд 12Патогенез сердечной недостаточности при различных заболеваниях1,2
Развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) с последующим
Патогенез сердечной недостаточности при различных заболеваниях1,2
Развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) с последующим
Изменения миокарда ЛЖ, получившие название гипертонического сердца, также могут быть причиной ХСН. Причем у многих таких больных долгое время сохраняются нормальными сократимость миокарда и ФВ ЛЖ, а причиной декомпенсации могут быть нарушения наполнения сердца кровью в диастолу.
Ишемическая Болезнь Сердца
Артериальная Гипертония
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.
Слайд 13Классификация ХСН ОССН 20021
Классификация ХСН ОССН 20021
Слайд 14Методы оценки тяжести ХСН1,2
Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения
Методы оценки тяжести ХСН1,2
Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения
Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны и успешны ли терапевтические мероприятия.
Использование простого и доступного 6-минутного теста коридорной ходьбы дает возможность количественно измерить тяжесть и динамику состояния больного с ХСН при лечении и его толерантность к физическим нагрузкам.
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.
Слайд 15Определение дистанции шестиминутной ходьбы1
Этот метод широко используется в последние 4–5 лет в
Определение дистанции шестиминутной ходьбы1
Этот метод широко используется в последние 4–5 лет в
Суть метода заключается в том, что нужно измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза, естественно, включается в 6 минут. В итоге вы определите физическую толерантность вашего больного к нагрузкам. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6–минутной ходьбы
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Слайд 16Другие способы оценки клинического состояния больных ХСН4
Кроме динамики ФК и толерантности к
Другие способы оценки клинического состояния больных ХСН4
Кроме динамики ФК и толерантности к
Оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т.п.);
Динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии);
Оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.
Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006.
Слайд 17Понятие «качество жизни»
Способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые
Понятие «качество жизни»
Способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые
Иными словами, врач должен помнить о желании своего пациента с ХСН, который и так обречен на прием лекарств, нередко достаточно неприятных, жить полноценной жизнью. В это понятие входит физическая, творческая, социальная, эмоциональная, сексуальная, политическая активность. Необходимо помнить, что изменения "качества жизни" не всегда параллельны клиническому улучшению. К примеру, назначение мочегонных, как правило, сопровождается клиническим улучшением, но необходимость быть "привязанным" к туалету, многочисленные побочные реакции, свойственные этой группе лекарств, определенно ухудшают "качество жизни".
Слайд 18Шесть путей достижения поставленных
целей при лечении декомпенсации:
• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая
Шесть путей достижения поставленных
целей при лечении декомпенсации:
• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая
контроля, школ для больных с ХСН
• Медикаментозная терапия
• Электрофизиологические методы терапии
• Хирургические, механические методы лечения
Как видно, медикаментозное лечение представляет собой хотя
и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке
на четвертой позиции. Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.
Слайд 19Диета больных ХСН1
Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой. Оптимальным
Диета больных ХСН1
Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой. Оптимальным
Ограничение соли имеет 3 уровня:
1-й - ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН)
2-й - плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 -1,8 г/сут (II - Ш ФК ХСН);
3-й - плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК).
Общие рекомендации
Ограничение соли
Важно! если пациент с ХСН жалуется на постоянную жажду, причиной этого может быть альдостеронемия , что приводит к избыточной продукции антидиуретического гормона. В таких случаях, кроме назначения альдактона, приходится временно разрешать пациенту прием жидкости и идти на внутривенное введение электролитных растворов
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Слайд 20Трофологический статус1
Понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанное
Трофологический статус1
Понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанное
Необходимо различать следующие патологические состояния у пациента с ХСН:
ожирение
избыточный вес
нормальный вес
кахексия.
Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.
Слайд 21Ожирение или избыточный вес ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех
Ожирение или избыточный вес ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех
Патологическая потеря массы тела , явные или субклинические признаки которой обнаруживаются у 50 % больных с ХСН.
Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. Клиницист верифицирует патологическую потерю массы тела во всех случаях:
документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 кг и более или более чем на 7,5 % от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии)
массы тела за 6 месяцев при исходном ИМТ менее 19 кг / м2.
[Индекс массы тела рассчитывается как:
ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2)]
Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (прежде всего ренин–ангиотензин–альдостероновой), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли–α). В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказательности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки.
Трофологический статус1,5
Слайд 22Кахексия1
Потеря мышечной массы является серьезной проблемой для больных сердечной недостаточностью. Важно понимать,
Кахексия1
Потеря мышечной массы является серьезной проблемой для больных сердечной недостаточностью. Важно понимать,
Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.
Слайд 23Нутритивная поддержка больных ХСН1
Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести расчет истинной потребности
Нутритивная поддержка больных ХСН1
Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести расчет истинной потребности
ИПЭ определяется, как произведение величины основного обмена (ООЭ) и фактора активности пациента. ООЭ рассчитывается по уравнению Харриса–Бенедикта :
Мужчины: ООЭ = 66,47 + 13,75 Ч вес (кг) + 5 Ч рост (м) – 6,77 Ч возраст (годы)
Женщины: ООЭ = 66,51 + 9,56 Ч вес (кг) + 1,85 Ч рост (м) – 4,67 Ч возраст (годы)
Фактор активности (ФА) определяется в зависимости от физической активности больного: постельный режим – 1,2, умеренная физическая активность – 1,3, значительная физическая активность – 1,4.
При массе тела менее 10–20 % от нормы дефицит массы тела (ДМТ) равен 1,1, 20–30 % – 1,2, больше 30 % – 1,3.
ИПЭ = ООЭ Ч ФА Ч ДМТ
1. Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.
Слайд 241. Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10 % от
1. Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10 % от
2. Обязательно добавлять ферментные препараты (1–2 таблетки/ сут).
3. Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1 раз в 5–7 дней).
Рекомендуется следующая процедура титрации дозы:
1–я неделя – 5–10 % энергопотребности
2–я неделя – 10–20 % энергопотребности
3–я неделя – 20–30 % энергопотребности
Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, ТМТ, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.
У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей (Peptamen, уровень доказательности С)
Принципы введения энтерального питания в рацион1
Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.
Слайд 25Алкоголь
Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной и дилатационной кардиомиопатией.
У пациентов с
Алкоголь
Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной и дилатационной кардиомиопатией.
У пациентов с
Для всех остальных больных с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива).
Слайд 26Режим физической активности
Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных
Режим физической активности
Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных
Слайд 27Методика организации тренировок1
Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей
Методика организации тренировок1
Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей
Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера.
Основным для выбора режима нагрузок является определение
исходной толерантности при помощи 6–минутного теста
рекомендовать физические
нагрузки в форме ходьбы
Слайд 28Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы
I этап.
Вхождение. Продолжительность этапа –
Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы
I этап.
Вхождение. Продолжительность этапа –
II этап.
Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин / 1 км. Расстояние – 2 км. При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий. Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6–8 месяцев.
Слайд 29Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,4
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,4
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить
1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире это:
ИАПФ – показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
Сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора;
Бета-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.
Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся лишь 4 класса лекарственных средств.
Слайд 30Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в
антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;
АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ;
блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.
Слайд 31Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз
периферические вазодилататоры - (нитраты) при сопутствующей стенокардии;
антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
аспирин - у больных после перенесенного ОИМ;
кортикостероиды - при упорной гипотонии; негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией;
непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;
статины - при гипер- и дислипопротедемиях.
блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.
Слайд 32Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Впервые появившиеся в клинической практике
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Впервые появившиеся в клинической практике
Слайд 33Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
ИАПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или кининазы
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
ИАПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или кининазы
Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования, необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов.
Механизм действия ИАПФ
Слайд 34Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Практические вопросы применения иАПФ при ХСН
(дозы, тактика лечения,
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Практические вопросы применения иАПФ при ХСН
(дозы, тактика лечения,
Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз
Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм. Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ). Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больныхс ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства
Слайд 35Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления
Дозировки ИАПФ для лечения ХСН (в мг х кратность приема)
Заключение
Слайд 36Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома
Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости.
Диуретическая терапия
Диуретики разделяются на группы, соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид**). На дистальные канальцы – конкурентные(спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.
**торасемид (Диувер, Плива) – препарат, использующийся в программе
Слайд 37Лекарственная терапия пациентов с ХСН
Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами являются:
применение
Лекарственная терапия пациентов с ХСН
Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами являются:
применение
назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков.
назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800, + 1000 мл, для поддерживающей + 200 мл с контролем массы тела.
Следует помнить, что, несмотря на самый быстрый (из всех основных средств лечения ХСН) клинический эффект, диуретики приводят к гиперактивации нейрогормонов (в частности, РААС) и росту задержки натрия и воды в организме.
Диуретическая терапия
Торасемид типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид, Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость, по сравнению с фуросемидом причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида
При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется (метаболизм в печени = 80 %) Главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности связанные с одновременной блокадой РААС.
Слайд 38Лекарственная терапия пациентов с ХСН
Лекарственная терапия пациентов с ХСН
Слайд 39Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Правила безопасного
лечения БАБ больных ХСН
Пациенты должны находиться на
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Правила безопасного
лечения БАБ больных ХСН
Пациенты должны находиться на
Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.
Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок
При условии хорошей переносимости терапии β–блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.
Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
Симптоматическая брадикардия (<50 уд / мин)
Симптоматическая гипотония (<85 мм рт. ст.)
Блокады II и более степени
Тяжелый облитерирующий эндартериит.
Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β1–блокатора бисопролола
Противопоказания к назначению β–блокаторов при СН:
Слайд 40Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Пример титрования дозы для бисопролола:
1,25 мг – 2
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Пример титрования дозы для бисопролола:
1,25 мг – 2
затем 2,5 мг до четвертой недели;
3,75 мг до 6 недели,
5 мг до 8 недели,
7,5 мг до 10 недели и затем, наконец– 10 мг к 12 неделе лечения.
При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 неделии оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным с ХСН не нужна.
Слайд 41Часть III
Психологические аспекты обучения больных ХСН
Кафедра педагогики и психологии МГМСУ
Смирнова Наталья Борисовна
Часть III
Психологические аспекты обучения больных ХСН
Кафедра педагогики и психологии МГМСУ
Смирнова Наталья Борисовна
Слайд 42Обучение больных
определяют как процесс повышения знаний и навыков, который направлен на
Обучение больных
определяют как процесс повышения знаний и навыков, который направлен на
Слайд 43Темы и содержание занятий больных с ХСН 1
ACC/AHA 2005 Guideline Update for
Темы и содержание занятий больных с ХСН 1
ACC/AHA 2005 Guideline Update for
clinical/guidelines/failure/update/index.pdf
Слайд 448 правил общения:
Следует поощрять стремление пациентов делиться своими мыслями и соображениями
8 правил общения:
Следует поощрять стремление пациентов делиться своими мыслями и соображениями
Задавайте вопросы, оставляющие свободу для выбора «Каково ваше мнение?» Задавайте только один вопрос, а не нагружайте слушателей группой вопросов, идущих один за другим. Держите паузу после заданного вопроса не меньше половины минуты.
Всячески подбадривайте участников встречи, старайтесь работать на то, чтобы в отношении обсуждаемого материала у каждого возникло положительное отношение и желание использовать эти знания в своей жизни.
Слайд 458 правил общения:
Постарайтесь не перебивать говорящего, но не допускайте того, чтобы разговор
8 правил общения:
Постарайтесь не перебивать говорящего, но не допускайте того, чтобы разговор
Добивайтесь понимания слушателями вашего сообщения, в том числе, через приведение примеров и иллюстраций.
Уважительно относитесь ко всем участникам без исключения. Если вы проявите в сторону хотя бы одного из них «недружественное» поведение, то и остальные собравшиеся будут готовы к такому обращению с вашей стороны.
Задавая вопрос, следите за тем, не обнаруживает ли человек, к которому вы обратились, признаков растерянности, страха или неспособности ответить. В таком случае через некоторое время скажите: «Кажется, вы тщательно обдумываете мой вопрос. Вам нужно еще время или кто-то еще хочет высказаться?»
Приводимые примеры следует формулировать в положительном ключе, рассказывая о том, как поступают правильно. Примеры об ошибках других пациентов могут направить пациентов на мысли об осложнениях и проблемах. Так же они могут опасаться, что в последствии их ошибки тоже будут обсуждаться публично.
Слайд 46Возрастные особенности:
Возрастные особенности – комплекс физических, познавательных, интеллектуальных, мотивационных, эмоциональных свойств,
Возрастные особенности:
Возрастные особенности – комплекс физических, познавательных, интеллектуальных, мотивационных, эмоциональных свойств,
В условиях тяжелого соматического заболевания возникает новая жизненная ситуация, создающая дефицитарные условия для развития личности. Проблема выживания, преодоления или совладания с тяжелыми обстоятельствами и сохранение при этом основных жизненных ценностей, целостности личности – задача сложная. На разных возрастных этапах люди справляются с ней по-разному. Нельзя сравнивать 35 и 60-летнего пациента ни по физическим, ни по психологическим, ни по социальным параметрам.
Слайд 47Отношение к здоровью
Полезно знать о типе отношения пациента к своему здоровью. Можно
Отношение к здоровью
Полезно знать о типе отношения пациента к своему здоровью. Можно
Слайд 48Тип восприятия.
Человек воспринимает окружающий мир при помощи всех своих органов чувств,
Тип восприятия.
Человек воспринимает окружающий мир при помощи всех своих органов чувств,
Слайд 49Тип восприятия.
Визуал-зритель, придя на прием сядет подальше и будет внимательно смотреть
Тип восприятия.
Визуал-зритель, придя на прием сядет подальше и будет внимательно смотреть
Кинестетик-деятель наоборот сядет поближе и легко опишет свое самочувствие в ощущениях. Спросите его: «Что Вы сейчас чувствуете?» и не бойтесь пододвинуться и прикоснуться к нему. Доброе прикосновение может его успокоить. Если такой пациент остановит Вас в коридоре, чтобы расспросить о чем-то важном, то он встанет к Вам очень близко и даже может придержать Вас за полу халата. Он, скорее всего, с удовольствием пойдет на лечебную физкультуру или массаж, но запомнит только то, что выполнял сам. Упражнения «на слух» или по книжке он запомнит гораздо хуже.
Слайд 50Тип восприятия.
Аудиалы-слушатели – люди с хорошо развитой речью и слуховой памятью.
Тип восприятия.
Аудиалы-слушатели – люди с хорошо развитой речью и слуховой памятью.
Дигиталам-логикам также необходимо подробно и четко рассказать о стадии их заболевания, последствиях и перспективах и четко и последовательно объяснить план лечения. Они ценят инструкции и рекомендации, как письменные, так и устные, особенно четко структурированные. Чем четче и логичнее вы проведете с ними разговор, тем больше доверия у них вызовете.
Слайд 51Эмоциональные состояния
Любое тяжелое соматическое заболевание ведет к изменениям в эмоциональной сфере. Хроническая
Эмоциональные состояния
Любое тяжелое соматическое заболевание ведет к изменениям в эмоциональной сфере. Хроническая
У пациентов с ХСН часто встречаются проявления депрессивных расстройств. Возникает замкнутый круг: острый стресс и длительно существующие депрессивные расстройства способствуют нарушениям в работе сердечно сосудистой системы, а болезни сердца вызывают повышенную стрессовую нагрузку и депрессию.
Депрессивные состояния часто ведут пациентов к отказу от сотрудничества с медицинскими работниками, активному или скрытому сопротивлению выполнению рекомендаций врача. При наличии депрессивных расстройств у пациентов с хронической сердечной недостаточностью значительно повышается риск повторных госпитализаций и смертельных исходов.
Слайд 52Депрессия
Сложности возникают при диагностике депрессивных расстройств, так как многие симптомы сходны с
Депрессия
Сложности возникают при диагностике депрессивных расстройств, так как многие симптомы сходны с
Слайд 53Нарушения когнитивных процессов.
Выраженная хроническая сердечная недостаточность может вызывать ишемические мозговые расстройства,
Нарушения когнитивных процессов.
Выраженная хроническая сердечная недостаточность может вызывать ишемические мозговые расстройства,
Астенические состояния имеют различные варианты проявления, но типичными всегда являются чрезмерная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрации внимания, замедление восприятия. Спонтанная вялость возникает без нагрузки или при незначительной нагрузке, держится продолжительное время и не проходит после отдыха. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, выраженная отвлекаемость. Пациенты не переносят даже незначительного умственного напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Расспрашивать их можно не более 5-10 минут, речь должна быть медленной и спокойной, после этого рекомендуется дать пациенту отдохнуть или выслушать его, если он готов поговорить с Вами, но не настаивать на удержании темы разговора. Если Вы не закончили сбор необходимых сведений, после расспросите родственников, или вернитесь к вопросам после того, как пациент передохнет хотя-бы пять минут.
Слайд 54Мотивация
Да! Я делаю упражнения каждый день! Да! Я не ем жирную пищу!
Мотивация
Да! Я делаю упражнения каждый день! Да! Я не ем жирную пищу!
Можно теперь спросить, как у вас с этим обстоят дела?
Слайд 55Чего мы хотим добиться или 12 составляющих эффективного самоконтроля больных с хроническими
Чего мы хотим добиться или 12 составляющих эффективного самоконтроля больных с хроническими
способность к распознаванию симптомов и реагированию на их появление;
способность к правильному применению медикаментозной терапии;
способность к купированию неотложных состояний;
соблюдение диеты и режима физических нагрузок;
эффективное взаимодействие с работниками здравоохранения;
использование общественных ресурсов;
адаптация к трудовой деятельности;
поддержание отношений с супругом(ой);
способность управлять психологической реакцией на болезнь.