Шкалы оценки состояния и прогноза больных: возможности и ограничения

Зачем нужна интегральная оценка тяжести состояния?
Для объективной оценки тяжести состояния больных
Для прогнозирования результата
Для обоснования тактики лечения
Для оценки эффективности хирургического и лекарственного лечения
Для экономической оценки медицинских вмешательств
Для создания обоснованных программ и стратегии здравоохранения

ПРОГНОЗ
групповой
индивидуальный
Универсальные системы-шкалы (APACHE, SAPS, SOFA,MODS, MPI, TRISS)
Специальные интегральные системы
Оценка тяжести состояния
Интегральные шкалы-системы

Применение интегральных шкал в неотложной хирургии

Клиническая характеристика абдоминального сепсиса
Клиника факультетской хирургии РГМУ, 1999-2005

Групповой прогноз летальности при абдоминальном сепсисе
APACHE II, баллы
Летальность, %
Клиника факультетской хирургии РГМУ, 1999-2005

Мангеймский индекс перитонита (MPI)
M. Linder et al., 1992

Мангеймский индекс перитонита
Групповой прогноз
M. Linder et al., 1992

Прогностический индекс релапаротомии
ПИР > 20 баллов - абсолютное показание к релапаротомии
J.F. Pusajo et al., 1993

Антибактериальная терапия
в абдоминальной хирургии
Абдоминальные инфекции средней тяжести (APACHE II до 13 баллов)
Амоксициллин/клавуланат
Цефуроксим (+метронидазол или клиндамицин)
ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон +метронидазол или клиндамицин, цефоперазон/сульбактам)
Фторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол

Антибактериальная терапия
в абдоминальной хирургии
Абдоминальные и экстраабдоминальные инфекции (тяжёлые: APACHE II более 13 баллов)
Защищённые пенициллины (тикарциллин/ клавуланат, пиперациллин/тазобактам) ±аминогликозиды
Цефоперазон/сульбактам
Цефалоспорины IV поколения (цефепим) +метронидазол
Карбапенемы (имипенем, меропенем)

APACHE II , SAPS – для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса
SOFA и MODS – для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий
MPI – для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости
ПИР – целесообразно использовать в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств

Применение интегральных шкал в травматологии

Не могут использоваться для прогноза при тяжелой травме,
так как при площади под характеристической
кривой менее 0.8 достоверный прогноз невозможен
APACHE II (SAPS II)
(AUROC = 0,717)
APACHE II/ SAPS II при тяжелой травме – только групповой прогноз
Истинноположительные
результаты
Ложноположительные
результаты

Тяжелая травма
Летальность в зависимости от тяжести состояния больных (групповой прогноз)
APACHE II, баллы
Летальность, %
Курс анестезиологии-реаниматологии РГМУ, ГКБ №7, 2005

Тяжелая травма
Не могут использоваться для прогноза при тяжелой травме,
так как при площади под характеристической
кривой менее 0.8 достоверный прогноз невозможен

Тяжелая травма
Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки)
Результаты многофакторного регрессионного анализа
Прогностический индекс первых суток тяжелой травмы
(Multiple Trauma Prognostic Index 1- MTPI1):
MTPI1 = 1,8-0,07826GCS1 - 0,0795MODS1 +
+ 0,009864возраст + 0,134пол (2-муж,1-жен)
Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

Тяжелая травма
Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки)
AUROC = 0,862
Может быть использован при прогнозировании в первые сутки
(площадь под характеристической кривой более 0.8)

Тяжелая травма
Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки)
Летальность, %
MTPI1, баллы
Чувствительность 90%,
Специфичность 73%
Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

Стратификация пациентов в первые сутки Прогностический индекс первых суток тяжелой травмы
MTPI1
<1.4
≥1.4
Благоприятный прогноз
Неблагоприятный прогноз
Различные протоколы стартовой терапии

Прогнозирование исходов
Динамический прогностический индекс тяжелой травмы
Динамический прогностический индекс тяжелой травмы
(Multiple Trauma Prognostic Index dyn - MTPIdyn):
MTPIdyn = 1,56 - 0,06907 * GCS1 - 0,121 * MODS1 +
0,005 * возраст + 0,0792 * пол + 0,08225 * SOFAmax
Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

Прогнозирование исходов
Динамический прогностический индекс тяжелой травмы
AUROC = 0,928
H-L=9,68 p=0,29
R=0,616
Adj R2=0,373
Может быть использован при прогнозировании в динамике
(AUROC > 0.9, H-L< 15)

Прогноз длительности ИВЛ
и продолжительности лечения в ОРИТ
Длительность ИВЛ = 22,298 – 0,873GCS 6
(AUROC = 0,883)
Продолжительность лечения в ОРИТ = 19,937+1,575MODS16
(AUROC = 0,823)
Оценка по шкале Глазго на 6-е сутки и оценка по шкале MODS на 16-е сутки с высокой точностью позволяет предсказать длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ

Широко распространенные интегральные шкалы (APACHE II, SOFA, MODS) обладают низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой разрешающей способностью для индивидуального прогнозирования
Эти шкалы могут быть использованы для группового прогноза и стратификации пациентов и выбора режима стартовой терапии
Разработанные специализированные шкалы с высокой разрешающей способностью позволяют применять их для индивидуального прогноза и изменения проводимой терапии

Применение шкал в анестезиологии
Классификация физического состояния по ASA
Оценка операционно-анестезиологического риска (В.А. Гологорский)
Классификация операционно-анестезиологического риска МНОАР
Оценка риска трудной интубации (Mallampati S.R.)
Шкала прогнозирования синдрома ПОТР (Apfel C.C.)
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений (Goldman L.)
Европейская система оценки риска кардиохирургических операций Euro SCORE
Расчет осложнений и летальности по физическому статусу пациента и сложности оперативного вмешательства POSSUM
Индекс риска инфекционных осложнений в области операции