Симптоматическая терапия при ВИЧ-инфекции

Симптомы
Диарея
Тошнота и рвота
Слабость
Анемия
Липодистрофия
Ассоциация медсестер по оказанию помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе,
«Симптоматическое лечение ВИЧ-инфекции», 2004 г.

Задачи семинара
Обсудить причины и характер частых симптомов ВИЧ-инфекции
Изучить тактику обследования при различных симптомах
Изучить методы медикаментозного и немедикаментозного лечения различных симптомов

Диарея
Характеризуется разжижением, учащением стула и увеличением его объема.
На протяжении болезни возникает у 30– 50% лиц с ВИЧ-инфекцией1
Сопровождается значительными осложнениями, потерей веса и истощением
Нарушает повседневную жизнь
Вызывает тревожность и чувство унижения
Anastasia, J. & Capili, B. (2001) JANAC vol 12, suppl, pp 44-50

Причины
В 75-80% случаев в кале обнаруживаются несколько патогенных бактерий, вирусов, паразитов
25-50% случаев составляет идиопатическая ВИЧ-энтеропатия
Лекарственные препараты
диарея – побочный эффект 10 из 16 АРВ препаратов и многих антибиотиков широкого спектра действия
Питание
Метаболические нарушения
Хроническое воспаление кишечника

Причины
Бактериальные инфекции
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Clostridium difficile
при длительном лечении антибиотиками
Простейшие
Cryptosporidium
Giardia
Оппортунистические инфекции
Mycobacterium avium-intracellulare (MAC)
CD4<50
нередко диссеминированная инфекция
Цитомегаловирус
CD4<50
диагноз ставится при колоноскопии и биопсии
Саркома Капоши

Обследование при диарее
Анамнез
Диарея, вызванная ВИЧ, проявляется частым стулом большого объема, без примеси крови и без тенезмов
Острая или хроническая
< или > 14 дней
Зависимость от употребления различных продуктов
Половой анамнез
Принимаемые препараты – назначенные врачом или купленные без рецепта
Оценка симптомов
когда появились
давность
частота стула
изменения во времени
императивные позывы
чувство неполного опорожнения кишечника
форма и консистенция:
водянистый, жидкий, густой, мягкий, кашеобразный

Оценка локализации поражения
Поражение тонкой кишки
энтерит
невоспалительное поражение
большой объем (>2 л/сут)
водянистый стул
обезвоживание
электролитные нарушения
нарушение всасывания
схваткообразные боли в пупочной области
невысокая лихорадка
тошнота, рвота

Оценка локализации поражения
Поражение толстой кишки
Колит
Воспаление
Небольшой объем стула
частые позывы
слизь, гной, кровь в стуле
Симптомы проктита
тенезмы, боль при дефекации
Боль в нижней части живота
чаще – в левом нижнем квадранте

Физикальное исследование при диарее
Редко дает сведения о причине диареи
Важно для оценки общего состояния и обезвоживания
для выявления признаков обезвоживания оценить:
состояние кожи и слизистых; тургор кожи
основные показатели: температура тела, пульс, частота дыхания, артериальное давление
(для выявления ортостатической гипотонии)
Аускультация и пальпация живота

Медикаментозное лечение диареи
Без рецепта
семя подорожника
висмута субсалицилат
лоперамид (Каопектат)
По рецепту
Ломотил
лоперамид (Имодиум)
опий
антибиотики
октреотид
кортико-стероиды

Немедикаментозное лечение диареи
Возмещать потери жидкости
Возмещать потери электролитов
Легкоусвояемая пища
рис, бананы, яблочное пюре, подсушенный хлеб
высокое содержание белка и калорий
Исключить молочные продукты, кофеин, очень горячую или холодную пищу, пряности, жирные продукты

Немедикаментозное лечение диареи
Прием пищи часто и понемногу
Ферментные препараты
тилактаза
Обеспечить обстановку, позволяющую сохранить чувство собственного достоинства
Обеспечить свободный доступ к туалету, ванной комнате, полотенцам
Тщательная гигиена перианальной области

Тошнота и рвота: причины
Лекарственные препараты
Инфекции
Болезни ЖКТ
Болезни ЦНС
Надпочечниковая недостаточность
ОИ
кишечные
диссеминированные
Опухоли печени и желчных путей
Боль, страх, тревожность
Неизбежные побочные эффекты
химиотерапия
Метаболические
Вестибулярные

Диагностика тошноты и рвоты
Сопутствующие симптомы
индуцированный кашель
Факторы, которые усиливают или снижают тошноту
Лабораторные показатели
альбумин, общий белок, электролиты
Нарушения питания
Обезвоживание
КТ или МРТ для исключения органических причин

Медикаментозное лечение тошноты и рвоты
Противорвотные
прохлорперазин
меклозин
дименгидринат
ондансетрон
метобензамид
метоклопрамид
прометазин
Некоторым больным помогает дронабинол
При сильной тошноте назначить противорвотные для регулярного приема

Немедикаментозное лечение тошноты и рвоты
Перераспределять объем порций пищи – увеличивать порции, когда тошнота прекращается
Отказаться от любимой пищи, чтобы не возникло к ней отвращения
Холодные продукты меньше пахнут и лучше переносятся
При тошноте по утрам употреблять сухие продукты
При рвоте возмещать потери жидкости бульоном, соками, имбирным элем
Отдыхать после еды, но не ложиться
Принимать пищу медленно
Использовать дополнительные методы лечения: иглоукалывание, гипноз, методы релаксации, музыкотерапию

Выводы: диарея, тошнота и рвота
Выяснить причину
Собрать анамнез, оценить симптомы
Осмотр, физикальное исследование, лабораторные и инструментальные исследования
Устранить причину
Лечение
Возмещать потери жидкости и электролитов
Симптоматические средства
Изменение диеты и личная гигиена

Слабость при ВИЧ-инфекции
Описывается как чувство усталости, сонливость, быстрая утомляемость, упадок сил
Частота при ВИЧ-инфекции: 20-60%
Часто оставляется без должного внимания
Субъективное восприятие бывает разным
Чаще страдают женщины
Снижает качество жизни
Нарушает повседневную деятельность
часто приводит к снижению способности к независимому существованию
Adinolfi, A. (2001) JANAC, vol 12, supplement pp 29-34.

Причины слабости при
ВИЧ-инфекции
Недостаток отдыха и гиподинамия
Недостаточное питание
Психологический стресс
депрессия, тревожность
Побочный эффект лечения
Нарушения сна
Анемия
Злокачественные опухоли и их лечение
Употребление наркотиков, алкоголя
Инфекции
гепатит, эндокардит, оппортунистические инфекции
лихорадка
Гормональные нарушения
гипотиреоз, снижение уровня половых гормонов
Электролитные нарушения

Оценка слабости
Режим нагрузки и отдыха
Питание
Признаки депрессии и тревожности
Употребление психоактивных веществ
Влияние слабости повседневную активность
Факторы, которые усиливают слабость
Перенесенные или текущие инфекции
ЦМВ, ЭБВ, ТБ,
гепатиты B и C
Лихорадка
Характер сна, гигиена сна

Меры, помогающие уменьшить слабость
Устранить причину
Соизмерять активность с переносимостью нагрузки
Регулярно отдыхать
Нормализовать сон
Теплые душ или ванна – не горячие
Упражнения для релаксации
Прохладный воздух в помещении

Меры, помогающие уменьшить слабость
Правильное распределение сил
Правильное питание
кофеин, алкоголь, табак могут усилить слабость
Способы сберечь силы
одеваться и готовить пищу сидя
пользоваться одноразовыми тарелками, чтобы меньше тратить сил на уборку
время прилива сил использовать для моциона и упражнений, после чего отдыхать –
аэробная нагрузка помогает уменьшить слабость

Лечение лихорадки (ВОЗ):
Выяснить и устранить причину
Лечение: парацетамол и аспирин
Не допускать обезвоживания (часто давать больному питье: воду, некрепкий чай, фруктовые соки)

Лечение запора (ВОЗ):
Рекомедации по уходу на дому:
Часто предлагать питье
Больше фруктов и овощей, овсяную кашу, мягкую пищу
Давать ложку растительного масла перед завтраком
Слабительные:
Первый день: бисакодил, сенна
Второй день: слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника

Анемия
Часто встречается у ВИЧ-инфицированных
До появления ВААРТ, 1996 г., прогноз при анемии был плохим
На каком-то этапе болезни анемия развивается у 70-90% ВИЧ-инфицированных
У 10-20% ВИЧ-инфицированных анемия выявляется при первом обращении

Симптомы анемии
Одышка
Слабость
Потеря аппетита
Головная боль
Нейропатия
Покраснение и жжение языка
Бледность слизистых, конъюнктив, ладонных складок, ногтевых лож
Тахикардия
Ранний систолический шум
Спленомегалия (гемолитическая анемия)
Бледность (Hb < 8)
Сердцебиение при физической нагрузке

Анемия при лечении зидовудином
Зидовудин вызывает анемию чаще других препаратов
Угнетает образование эритроцитов, лимфоцитов, тромбоцитов
Низкие дозы – частота тяжелой анемии сократилась
Анемия нередко проходит с отменой препарата
Повышенный СЭО часто используется для оценки соблюдаемости лечения зидовудином

Переливание крови при
ВИЧ-инфекции
Эффективный метод лечения тяжелой анемии, особенно у больных с нарушениями функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Риск: может привести к угнетению иммунитета, передаче инфекций
Jain R. Med Clin North Am. 1992;76:727-744.

Выводы: анемия при ВИЧ-инфекции
Снижение уровня гемоглобина при ВИЧ-инфекции может быть вызвано различными причинами, часто имеет место нарушение эритропоэза
У анемии может быть одна или сразу несколько причин
По возможности лечение анемии должно заключаться в устранении ее причин

Липодистрофия
Термин означает нарушение обмена жиров
Липодистрофия связана с использованием антиретровирусных средств для лечения ВИЧ-инфекции

Липодистрофия
Отсутствие четкого определения, неясность причин и лечения
Скорее совокупность родственных синдромов, а не один синдром
Часто возникает липоатрофия (утрата жировой ткани), или избыточное отложение жира, или их сочетание

Липодистрофия – психологические проблемы
Иногда проявления липодистрофии бывают очень заметными, что может вызвать у пациента ощущение «ярлыка» ВИЧ-инфекции
Из-за страха перед липодистрофией пациент может отказываться от антиретровирусных препаратов или плохо соблюдать назначения

Лечение липоатрофии
Замена препаратов
Инъекции жировой ткани или коллагена
информация носит предварительный характер, сбор данных продолжается
не дают устойчивых результатов
Более долговечные лицевые имплантаты
учитывать риск осложнений

Липоатрофия
Липоатрофия – исчезновение жировой ткани
Возникает на конечностях, лице, ягодицах
Уменьшаются окружности икр, плеч, бедер и выступают вены
Иногда сочетается с лактацидозом

Симптомы накопления жира
Накопление жира в одной или более следующих областей: молочные железы, тыльная сторона шеи и лопаточная область (жировой горбик), грудная клетка, шея, висцеральная жировая клетчатка
Возможны повышение уровней триглицеридов и глюкозы крови, а также инсулинорезистентность