Система DRG в Германии – Модель расчетов за стационарные медицинские услуги

Слайд
Содержание
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц
Основы финансирования больниц
Система DRG

Слайд
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц
Страхование
Основа
Общее обязательное страхование
Круг лиц: обязательное страхование/ добровольное членство/члены семьи
Обязательное страхование
работающие с минимальным уровнем доходов
другие лица обязательного страхования
Добровольное членство
после выхода из обязательного страхования возможно добровольное членство
- предпосылки
Члены семьи
Страхование без уплаты членских взносов
- предпосылки

Слайд
Задачи страховых компаний
Социальный заказ
здоровье застрахованных лиц
равенство страхового обеспечения - но: выборочные тарифы
Услуги
профилактика заболеваний
раннее выявление
лечение
сопровождение беременных и здоровье матери и дитя
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц

Слайд
Финансирование
Основа
взносы членов и их работодателей
размер взносов определяется уровнем экономической производительности
паритетное финансирование (отход с 2005 г.)
сбор и распределение через страховые фонды (фонды здоровья)
Основа для расчетов
доходы, от которых исчисляется размер обязательного взноса
Установление размера взносов
федеральное правительство
Снятие рисков
широкое регулирование за счет страховых фондов
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц

Слайд
Услуги (обзорно)
Профилактика и меры по укреплению здоровья
Ранее выявление заболеваний
Услуги по предупреждению беременности (при стерилизации и прерыванию беременности)
Лечение пациентов
- например, врачебные услуги, стоматология, стационарное лечение, медикаменты
Медицинская реабилитация
Выплаты по болезни
Сопровождение беременных и здоровье матери
Транспортные услуги
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц

Слайд
Члены/ застрахованные в AOK Berlin
2009
Члены 534.384
Застрахованные 711.263
Quelle: KM 13
Доля рынка AOK Berlin в ОМС Берлина
2009 2010
Члены
AOK Berlin 535.864 539.844
ОМС Берлин 2.106.795 2.124.151
Доля в % 25,4 25,4
Застрахованные
AOK Berlin 718.416 723.573
ОМС Берлин 2.763.647 2.780.457
Доля в % 26,0 26,0
Quelle: KM 6 BMG Stichtag: 01.07.
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц

Слайд
Поступления и выплаты AOK Berlin в €
Поступления 2.266.126.077,20
Выплаты 2.295.975.799,95
Quelle: KJ 1
Сотрудники AOK Berlin в 2009
около 2400 человек
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц

Слайд
Распределение затрат AOK Berlin в 2009 году
в € доля от всех затрат в %
Врачи 346.738.150,34 15,10
Стоматология/протезирование 116.345.7643,91 5,07
Медикаменты 421.226.411,18 18,35
Стационары 853.257.764,91 37,16
Управление 118.387.855,25 5,16
Прочие 440.020.309,63 19,16
ИТОГО 2.295.975.799,95 100,00
Quelle: KJ 1
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц

Слайд
Распределение общих затрат AOK Berlin в 2009 г.
Медицинское страхование в Германии и обеспечение застрахованных лиц

Слайд
2. Основы финансирования больниц
Правовые рамки
Больницы, как правило, финансируются из двух источников:
Двойная система финансирования больниц
бюджет страхование
(Федеральные земли) (страховые компании)
Затраты пользователя – производственные затраты (лечение и обеспечение пациентов, персонала, Sachmittel) финансируются страховыми компаниями
Строительство больниц и техническое оснащение обеспечивается за счет инвестиций со стороны земель и коммун
Целью является обеспечение потребности населения в работоспособных экономические эффективных больницах и медицинских услугах по социально доступным ценам
Затраты на инвестиции
Производственные затраты

Слайд
Планирование развития больниц общего профиля
Последствия для финансирования больниц
затраты больниц возмещаются страховыми компаниями, они являются носителями расходов
соглашения по бюджету и объему услуг заключаются между больницами, работающими в ОМС, и страховыми компаниями
согласование объема и вида услуг в соответствии с заказом для больниц
2. Основы финансирования больниц

Слайд
Бюджет больниц
Согласование бюджета между страховой компанией и больницей на уровне ОМС (или в арбитражной комиссии)
Прибыль (поступления) и общий объем бюджета быть обоснованными с точки зрения медицинских услуг и позволять ЛПУ при хорошем руководстве выполнить в полном объеме заказ на медицинское обеспечение
2. Основы финансирования больниц

Слайд
Бюджет больниц
Финансирование по BPflV (возмещение затрат по койко-дню) для психиатрических ЛПУ
Финансирование по KHEntgG (возмещение затрат по DRG) для соматических ЛПУ
2. Основы финансирования больниц

Слайд
3. Система DRG
Системы DRG- в мире
AR-DRG AP-DRG GHM
Австралия США Frankreich
Число
групп 661 641 590
Учет степени begrenzt bis
сложности дифференцировано дифференцировано differenziert
Внедрена с 1996 1988 1995
Цель применения возмещение затрат, возмещение затрат Budgetfindung,
определение бюджета, планирование messung
Прочие системы: Великобритания, Португалия, Греция, Швейцария, Испания, Бельгия, Венгрия и т.д.

Слайд
Внедрение
При системном подходе DRG (диагоностически сходные группы) речь идет о системе классификации пациентов, при которой handelt es sich um ein Patientenklassifikationssystem, bei dem diagnosebezogene Fallgruppen zusammengeführt und entsprechend des Ressourcenverbrauches bewertet werden.
Внедрение частично в больницах (по желанию) с 2003 г.
С 01.01.2004 обязательно для всех больниц
С 2005 г. начало фазы конвергенции цен на медицинские услуги по больницам и по землям
3. Система DRG

Слайд
Внедрение
Немецкая система DRG (G-DRG) задумана как «развивающаяся система». Институт разработки систем возмещения затрат больницам - InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH) занимается дальнейшей качественной разработкой системы на основе обработки ежегодно поступающих данных и адаптации перечня DRG.
Цели возмещения за услуги по DRG:
повышение прозрачности медицинских услуг
учет степени сложности случаев и структуры услуг
распределение финансовых ресурсов в соответствии с медицинскими услугами
общая основа для сравнения
экономическая эффективность
3. Система DRG

Слайд
Систематика DRG
При помощи DRG производится возмещение за пролеченный случай. Возможные параметры по G-DRG
3. Система DRG

Слайд
Группирование по DRG
Подлежащие оплате диагностически связанные группы определяются в ходе экспертизы (Grouper).
Производится соотнесение диагнозов с экономическим обоснованием (стоимостью) лечения и его уровнем сложности
В ходе экспертизы проводятся следующие шесть шагов:
- Контроль и корректировка
Определение MDC*
Обработка предварительной-MDC
Определение базовой группы\стоимости по DRG
Определение уровня сложности
Определение стоимости по DRG (оказанных услуг и услуг, которые могут быть оплачены по DRG )
3. Система DRG
*Группа основных диагнозов - англ.: категория основных диагнозов - Diagnostic Category (MDC) – соответстует разделению глав в каталоге немецкой системы DRG. Группы основных диагнозов делят DRG по системам органов или причинам заболевания

Слайд
Система G-DRG - степень сложности случая (лечения)
Степень или уровень сложности определяется наряду с основным диагнозом и оказанными услугами по его лечению еще и осложнениями и сопутствующими заболеваниями, то есть дополнительными или сочетанными диагнозами. У них также есть свои CCLs = Complication and Comorbidity Levels – уровни сложности и сочетанности заболеваний
0 = без особенностей
1 = маленький
2 = средний
3 = тяжелый
4 = катастрофический
Группы разделены по отдельным CCL и каждому пациенту в зависимости от его базовой стоимости по DRG присваивается отдельный (специальный) PCCL (Patient Clinical Complexity Level - уровень клинической сложности лечения пациента). Уровень сложности от 0 до 4.
Цель: учет экономического уровня сложности пролеченного случая
3. Система DRG

Слайд
Затраты больницы рассчитываются по DRG при использовании коэффициента стоимости
Цель: определение экономических затрат на лечение\диагностику группы случаев пациентов
Коэффициенты стоимости для DRG ежегодно определяются на федеральном уровне InEK (Institut für Entgeltkalkulation – институт по расчетам возмещения стоимости медицинских услуг ) на основе поступающих данных от больниц
затраты на персонал, например, врачи, персонал по уходу, прочие
стоимость материалов, например, затраты на проведение операций, материалы, амортизация медицинской техники, медикаменты
Весовой коэффициент стоимости и основа расчетов
3. Система DRG

Слайд
Каждая из групп связанных диагнозов имеет свой весовой коэффициент стоимости
CW (cost weight)
Сумма всех коэффициентов по всем оказанным услугам в G-DRGs называется пролеченным случаем - Case Mix (CM).
Case Mix Index (CMI) отделения это Case Mix, разделенный на количество пролеченных случаев
Результат: возможность сравнения больниц по экономическим показателям
Определение стоимости по G-DRG
3. Система DRG

Слайд
Расчет стоимости случая по каталогу DRG
CW*BFW = стоимость
Пример:
D30B „простая тонзилэктомия“
в Северной Рейн-Вестфалии
0,713* 2679,80€
= 1910,70 Euro
3. Система DRG

Слайд
Развитие системы DRG
число групп стоимости
пролеченного случая по DRG
дополнительные
возмещения
Динамика роста количества паушальных выплат за пролеченный
случай с указанием процента роста и количеством дополнительных
выплат\возмещений
3. Система DRG

Слайд
Базовая стоимость пролеченного случая/Единая стоимость по земле
Конвергенция и торцевание
Фаза конвергенции = период времени поэтапной адаптации бюджетов отдельных больниц к единым ценам на земельном уровне
Торцевание = верхняя граница для вызванного конвергенцией уменьшения бюджета больниц
3. Система DRG

Folie

Слайд
Базовая стоимость пролеченного случая/Единая стоимость по земле
Последствия единой стоимости для больниц:
Конвергенция “лидеров“ и –“аутсайдеров“ - победителей и проигравших
Приведение в соответствие структур медицинского обеспечения, например, расширение сотрудничества с другими медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами
Специализация и концентрация услуг в результате влияния конвергенции
Усиленное внимание к повышению качества услуг и активный маркетинг для пациентов как клиентов
3. Система DRG

Слайд
Выводы:
Система DRG обеспечивает соответствующую оплату медицинских услуг с учетом уровня сложности лечения
Вознаграждается экономически эффективное использование имеющихся ресурсов при одновременном повышении качества медицинского обеспечения
За счет внедрения G-DRG значительно снизилось пребывание пациентов в стационарах
Возросла конкуренция среди больниц за оказание более эффективных в экономическом плане медицинских услуг
Сняты несправедливости предыдущих систем расчетов с ЛПУ
3. Система DRG