Современная терапия артериальной гипертензии

Эпидемиология АГ в России
Страдают 39,2% мужчин и
41,1% женщин
Знают о болезни:
37,1% м и 58,9% ж
Эффективно лечатся:
5,7% м и 17,5% ж

Факторы риска, влияющие на прогноз больных АГ

Факторы риска, влияющие на прогноз больных АГ
(продолжение)

Стратификация риска АГ
Гипертония – «немой убийца»
Уровни риска – это риск инсульта или ИМ в ближайшие 10 лет
Низкий риск (1) = менее 15%
Средний риск (2) = 15-20%
Высокий риск (3) = 20-30%
Очень высокий риск (4) = 30% и выше

Степени АД

Тактика лечения АГ
Агрессивная фармакотерапия и модификация образа жизни

Модификация образа жизни – вклад в лечение АГ

Краткосрочные критерии (1-6-месяцев от начала лечения):
-снижение АД более чем на 10% от исходного или достижение целевого уровня АД;
-отсутствие гипертонических кризов;
-сохранение или улучшение качества жизни;
-изменение модифицируемых факторов риска.
Среднесрочные критерии (после 6 месяцев от начала лечения):
-достижение целевого АД;
-отсутствие поражения органов-мишеней, обратная динамика имевшихся изменений;
-устранение модифицируемых факторов риска.
Долгосрочные критерии:
-стабильное поддержание АД на целевом уровне;
-отсутствие поражения органов-мишеней или прогрессирования имеющихся изменений;
-компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.
Дозы ЛС следует подбирать таким образом, чтобы целевое АД было достигнуто постепенно, примерно, в течение 6-12 недель. Если у пациента целевые уровни АД не достигнуты, это значит, что он не получает адекватного лечения, т.е. дόлжная профилактика осложнений гипертонии не осуществляется.
Критерии эффективности лечения АГ

Целевые уровни АД

1. Диуретики (тиазиды и тиазидоподобные):хлортиазид, метолазон, индапамид.
2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): каптоприл, эналаприл, фозиноприл.
3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).
4. Бета-адреноблокаторы (ББ): атенолол, тимолол, бетаксолол.
5. Блокаторы кальциевых каналов (БКК): нифедипин, верапамил.
6. Альфа1-адреноблокаторы: зоксон, эбрантил.
7. Препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов).
Группы ЛС, показанные к использованию при АГ

Ингибиторы АПФ
Показания
к назначению ИАПФ:
АГ
ХСН (даже без АГ)
СД (даже без АГ)
Втор. проф. ИМ*
ИАПФ особо
показаны:
при АГ + СД
(нефропротекция,
снижение протеинурии)

ИАПФ – клиническая классификация (Opie)

ИАПФ – кардио- и вазопротекция

ИАПФ – нефропротекция
почки – виновник и невинная жертва гипертонии

Кардиологический континуум
Судьба сердечно-сосудистого больного

Выбор конкретного ИАПФ

Сартаны – крайне гетерогенная группа ЛС

Кинетика и дозы сартанов

Плейотропные эффекты ИАПФ и сартанов
Это эффекты препаратов, которые не связаны с их гипотензивным действием, однако существенно улучшающие течение ССЗ

Диуретики – гетерогенный класс ЛС

Наиболее широко используются гидрохлортиадид (Гипотиазид) и индапамид (Арифон).
Показания: АГ в общей популяции, ИСАГ, АГ + ХСН
Сочетаются со всеми другими классами антигипертензивных средств
При АГ назначаются в гипотензивных (а не диуретических) дозах: Гипотиазид – 12,5-25 мг/сут, Арифон – 2,5 мг/сут (Арифон ретард – 1,5 мг/сут)
Назначаются на ежедневный приём утром или днем однократно в сутки
Индапамид (Арифон) – единственный диуретик, который способен снижать альбуминурию (т.е. обладает нефропротективными свойствами). Кроме этого, препарат обладает свойствами БКК.
При длительном приеме всех тиазидов имеющийся диуретический эффект снижается, на первый план выходит способность тормозить действие норадреналина на стенку сосудов.
Гипотиазид сочетается со всеми ИАПФ и сартанами (в результате уровень калия остается неизменным)
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Верошпирон не обладает диуретическим действием (крайне слабое), в качестве диуретика не назначается и в кардиологии используется только в следующих случаях:
-при длительной терапии высокими дозами мощных диуретиков (фуросемид, гипотиазид > 100 мг/сут) во избежание выраженного падения уровня К+, под контролем б/х крови. Следует помнить, что петлевой диуретик торасемид (Диувер) почти не снижает уровень К+.
-при ХСН с выраженным соединительнотканным перерождением миокарда (верошпирон тормозит фиброз).
Верошпирон – применение ограничено

Фуросемид используется только для купирования гипертонических кризов, причем не любых, а лучше при тех, которые протекают с гиперволемией (т.е. сопровождаются одышкой, острой ЛЖН, у пациентов с ХСН).
Длительное применение фуросемида (более 3-5 дней подряд) противопоказано.
Диувер (торасемид) – петлевой диуретик нового поколения для длительной терапии:
Отечного синдрома (в т.ч. почечной этиологии – ХПН, поликистоз и пр.)
Длительное лечение выраженного отечного синдрома при ХСН (где недостаточно ГХТ)
Лечение АГ+ХСН. В т.ч. у лиц пожилого возраста
Нет риска аритмий, ототоксичности
Петлевые диуретики

Комбинированная терапия АГ (продолжение)

Наиболее удачные комбинации

Основные ограничения к применению некоторых антигипертензивных препаратов

Итоговая таблица: выбор препарата

Допустимы к использованию только следующие конкретные препараты:
Метилдопа (допегит)
Бисопролол (конкор)
Гидрохлортиазид (гипотиазид)
Нифедипин короткого действия (напр., коринфар)
Лечение АГ при беременности

ГК – жизнеугрожающее состояние, при котором наблюдается внезапное и быстрое повышение АД (ДАД=120 мм рт. ст.). При ГК наблюдаются проявления острой энцефалопатии, ретинопатии, недостаточности ЛЖ и повреждение сосудов почек.
Осложнения ГК:
-стенокардия, ИМ
-отек легких (из-за недостаточности ЛЖ)
-аритмии
-острая энцефалопатия (тошнота, рвота, головокружение, судороги)
-кровоизлияния в мозг
-некроз стенок почечных сосудов, гематурия
Гипертонический криз

Купирование неосложненных ГК
Нифедипин (коринфар): 10-20 мг под язык (м/б синдром отдачи).
Использовать не рекомендуется!!!

Купирование осложненных ГК