Современная терапия артериальной гипертонии

20-40 % всех амбулаторных визитов к врачам связано с артериальной гипертонией

J. Cardiovasc. Pharmacol. 1993;21 [suppl 2]: S27-37
Кардиоваскулярный риск при АГ
Фрамингемское исследование
(36-летнее наблюдение)
Больные АГ
Здоровые

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ДЛИТЕЛЬНОГО СНИЖЕНИЯ АД
Снижение
(мм рт. ст.)
Уменьшение частоты (%)
Lanсet 1990, 335: 827-838

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД
ДАГ 1, 2000

СТЕПЕНИ РИСКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ
* при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе
обсудить целесообразность медикаментозной терапии
** при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности
ДАГ 1, 2000

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ АГ
(Рекомендации ВОЗ-МОАГ, 1999)

ДИУРЕТИКИ
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений:
доказано (SHEP, UKPDS, MRS, EWPHE)
Дополнительные показания: сердечная недостаточность,
изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ
Нефропротективное действие: не доказано
Вазопротективное действие: не доказано
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
индапамид - ↑ простациклина, антитромбогенный эффект
© В.C. Задионченко и соавт., 2002

ДИУРЕТИКИ
SHEP
Systolic Hypertension in the Elderly Program
4736 больных старше 60 лет с изолированной систолической АГ:
- группа хлорталидон (12,5 мг/сут) при необходимости увеличение дозы вдвое или в комбинации с атенололом
- группа плацебо
Средняя продолжительность лечения – 4,5 года
JAMA 1991; 265: 3255-64
РЕЗУЛЬТАТЫ:
терапия хлорталидоном по сравнению с плацебо снижает:
- частоту фатальных и нефатальных инфарктов миокарда
на 27%
-мозгового инсульта инсульта на 36%

NESTOR

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений:
(SHEP, UKPDS, STOP и т. д.)
Дополнительные показания: ХСН, перенесенный ИМ,
стенокардия, тахиаритмии
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ
Нефропротективное действие: не доказано
Вазопротективное действие (высокоселективные): изучается
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
небиволол - NO эффект, улучшение
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
© В.C. Задионченко и соавт., 2002

Глюкоза крови в нормальных пределах HbA1c<7,0%
ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА (UKPDS)
Все больные СД 2 типа с АГ
АД в нормальных пределах
<140/80 мм рт. ст.
Пероральные сахаро-снижающие препараты (сульфанилмочевины, бигуаниды), инсулин
β блокаторы (атенолол) ингибиторы АПФ
(каптоприл)
Интенсивная терапия:
Строгий контроль глюкозы крови
Снижение риска развития:
любого клинического исхода, связанного с СД на 24%,
смерти, связанной с СД на 32%,
ОНМК на 44%
диабетических микроангиопатий на 37%.
Каптоприл и атенолол не различаются по уровню снижения риска осложнений
What,s What, 2001

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений:
доказано(STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT) Дополнительные показания: стенокардия, АГ у пожилых,
систолическая АГ
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ
Вазопротективное действие: регресс сосудистого
ремоделирования, антиатеросклеротические действие
(INSIGHT, MIDAS, ELSA)
Нефропротективное действие: доказано для
негидропиридиновых препаратов
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
увеличение NO за счет антиоксидантных механизмов
(↑ активности супероксиддисмутазы, ↓разрушения NO),
улучшение показателей сосудисто-тромбоцитарного
и фибринолитического звеньев гемостаза (↓агрегации
тромбоцитов, ↓ β тромбомодулина)
© В.C. Задионченко и соавт., 2002

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
АТЕРОСКЛЕРОЗ
НАРУШЕНИЯ РИТМА
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ?
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
СИНДРОМ РЕЙНО, СИНДРОМ ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЫ
МИГРЕНЬ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
(кардиоспазм, дискинезия желчных путей)

БЕЗОПАСНОСТЬ АК У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И АГ
БЕЗОПАСНОСТЬ АК У БОЛЬНЫХ С ХСН В СОЧЕТАНИИ С ИНГИБИТОРАМИ АПФ
УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ АГ В СРАВНЕНИИ С
ПРЕПАРАТАМИ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА»
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АК У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
В СРАВНЕНИИ С β-БЛОКАТОРАМИ
НАЛИЧИЕ АНТИАТЕРОГЕНОГО ЭФФЕКТА АК
ПОДВЕДЕН ИТОГ ПЯТИЛЕТНЕЙ ДИСКУССИИ ПО ВОПРОСАМ
БЕЗОПАСНОСТИ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
ДОКАЗАНО:
В.С. Задионченко и соавт., 2001

ИНГИБИТОРЫ АПФ
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений:
доказано (CAPPP, HOPE, UKPDS, STOP Hypertension 2)
Дополнительные показания: дисфункция ЛЖ, ХСН,
О ИМ, диабетическая нефропатия, ХПН
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ,
регресс ремоделирования ЛЖ
Вазопротективное действие: регресс сосудистого
ремоделирования, антиатеросклеротическое действие
(SECURE - HOPE-substudy)
Нефропротективное действие: доказано для
диабетической и недиабетической нефропатии
(FACET, MICRO- HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT)
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз: ↑ NO,
↑ простациклина, ↑ эндотелий-зависимого фактора
гиперполяризации, ↓ прокоагулянтного потенциала,
↑тканевого активатора плазминогена,
↓ агрегации тромбоцитов (TREND)
© В.C. Задионченко и соавт., 2002

Heart Outcomes Prevention Evaluation study
9541 старше 55 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями: ИБС, ОНМК в анамнезе, заболевания периферических сосудов, сахарный диабет с дополнительными факторами риска:
- группа рамиприл в дозе от 2,5 до 10 мг/сут / плацебо
- группа витамин Е / плацебо
Продолжительность - 4,5 года
What,s What, 2001
РЕЗУЛЬТАТЫ:
снижение риска ОИМ, ОНМК и сердечно-сосудистых смертей на 22%
снижение общей смертности на 16%
снижение риска развития ХСН на 23%, диабета - на 32%, необходимости процедур реваскуляризации на 16%
при общем снижении АД за период лечения на 3,3%
норе
ИНГИБИТОРЫ АПФ

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений:
не доказано (В исследовании ALLHAT прекращен прием доксазозина. Общее превышение риска возникновения любых сердечно-сосудистых событий в группе доксазозина по сравнению с группой хлорталидона составило 25%. )
Дополнительные показания: нарушение толерантности
к углеводам, дислипидемия, аденома предстательной железы
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ
Нефропротективное действие: не доказано
Вазопротективное действие: не доказано
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
↑ тканевого активатора плазминогена,
↓ ингибитора активатора плазминогена,
↓ фактора Виллибранда
© В.C. Задионченко и соавт., 2002

АГОНИСТЫ I1- ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений:
не доказано
Дополнительные показания: метаболический синдром,
сахарный диабет 2 типа
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ
Нефропротективное действие: доказано для диабетической нефропатии при СД 2 типа
Вазопротективное действие: изучается
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз: ↓ тромбомодулина, ↑ NO,↓ агрегации тромбоцитов
© В.C. Задионченко и соавт., 2002

Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений:
доказано (LIFE), изучается (VALUE, SCOPE)
Дополнительные показания: сердечная недостаточность
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ
Нефропротективное действие: доказано для диабетической нефропатии при СД 2 типа (RENALL, IDNT, CALM)
Вазопротективное действие: изучается
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
↓ продукции свободных радикалов, ↑ NO,↓ агрегации
тромбоцитов, ↓ ингибитора активатора плазминогена,
↓ фактора Виллибранда, ↑ простациклина
© В.C. Задионченко и соавт., 2002
АНТАГОНИСТЫ АТ1 - РЕЦЕПТОРОВ

Treatment of Mild Hypertension Study
Диуретики
Бета-блокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Альфа-блокаторы
Все основные классы препаратов имеют:
Сравнимую эффективность
Хорошую переносимость
Значимое снижение АД
TOMHS
JAMA. 1993; 270; 713-24
902 пациента в возрасте 45-69 лет с мягкой АГ:
группа ацетбутол (400мг/сут), или амилорид (5мг/сут), или хлорталидон (15 мг/сут), или доксазозин (1 мг/сут) или эналаприл (5 мг/сут)
группа плацебо
Средняя продолжительность лечения – 4,4 года

АНТАГОНИСТЫ АТ1 - РЕЦЕПТОРОВ
LIFE
Lancet, 2002; 359: 995-1003
РЕЗУЛЬТАТЫ:
частота фатального и не фатального инсульта в группе лозартана была на 25% ниже при сопоставимом снижении АД
не выявлено различие по частоте инфаркта миокарда
в подгруппе с сахарным диабетом в группе лозартана комбинированная конечная точка была ниже на 24%, частота сердечно-сосудистой смертности на 37%
монотерапия была эффективна у 9-10% больных
Losartan Inpervention For Endpoint reduction in hypertension

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ -
оптимизация лечения АГ
В.С. Задионченко и соавт., 2002 г
Влияние на различные механизмы повышения АД
Нейтрализация контррегуляторных механизмов повышения АД
Снижение частоты побочных эффектов из-за снижения доз
Оптимизация режима приема препаратов (снижение количества принимаемых таблеток)
Повышение приверженности больных терапии

КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ОДНО ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЕЩЕСТВО
С НЕСКОЛЬКИМИ МЕХАНИЗМАМИ
ДЕЙСТВИЯ
(КАРВЕДИОЛ, НЕБИВОЛОЛ)
ДВА И БОЛЕЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ВЕЩЕСТВА (ТАРКА, ЭНАП HL,
ГИЗААР, НОЛИПРЕЛ)
П Р Е И М У Щ Е С Т В А
СУММАЦИЯ
ЭФФЕКТА
СНИЖЕНИЕ ЧИСЛА
ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ
ПОТЕНЦИИРОВАНИЕ
ЭФФЕКТА
ВЗАИМНАЯ
«НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ»
ПОБОЧНЫХ
ЭФФЕКТОВ
СНИЖЕНИЕ ДОЗЫ
ПРЕПАРАТОВ,
ВХОДЯЩИХ В
КОМБИНАЦИЮ

Количество антигипертензивных препаратов для достижения целевого систолического АД по данным различных исследований
UKPDS (144 мм рт.ст.)
ABCD (132 мм рт.ст.)
MDRD (132 мм рт.ст.)
HOT (138 мм рт.ст.)
AASK (127 мм рт.ст.)
Исследование/ достигнутое САД
adapted from Bakris GL . J Clin Hypertens 1999;1:141

Количество пациентов на комбинированной гипотензивной терапии в контролируемых исследованиях
Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34 (Suppl 3): 29-35

Эффективные комбинации антигипертензивных препаратов
D
β
ACEI
Ca

ОПТИМАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ - УСПЕХИ И НЕУДАЧИ
Доказана роль АГ в развитии сердечно-сосудистых осложнений
Доказано влияние снижения САД и ДАД на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений
Определены целевые цифры АД для различных клинических состояний
Провозглашен «активный» подход к снижению АД (НОТ)
Доказано, что прогноз при АГ также связан с поражением органов-мишеней и наличием дополнительных факторов риска
Подтверждена сопоставимая гипотензивная эффективность для различных классов антигипертензивных препаратов
Показано отсутствие преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений (дискуссия - после результатов LIFE)

КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ С ДОСТИЖЕНИЕМ ЦЕЛЕВЫХ ЦИФР АД В РАЗЛИЧНЫХ СТРАНАХ
European Society of Hypertension Scientific Newsletter, 2000; 1:№3

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА
Существует прямая связь между уровнем АД и риском развития инсульта
Большинство проспективных исследований установили более тесную связь развития инсульта с уровнем САД
Длительная антигипертензивная терапия снижает риск развития первого инсульта примерно на 40%
Провозглашенная активная тактика снижения АД (целевые уровни ВОЗ МОАГ) не учитывает степени тяжести АГ
Не существует рекомендации по темпам снижения АД
Не определена польза антигипертензивной терапии у больных старческого возраста (80 лет и старше) и целевые уровни АД в данной возрастной группе
© В.C. Задионченко и соавт., 2002
СОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ
НЕСОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ

ЧАСТОТА РЕЦИДИВА ОНМК У БОЛЬНЫХ АГ
(В % НА ЧИСЛО ПАЦИЕНТОВ В ГОД)
Irie K et al. The J-curve phenomenon in stroke recurrence. Stroke 1993;24:1844-1849.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Необходимо снижение САД не более чем на 20%, ДАД – не более чем на 15%
При выраженной цереброваскулярной недостаточности САД необходимо снижать не более чем на 15%, ДАД – не более чем на 10%

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА
Установлена прямая связь риска развития повторного инсульта и уровня АД
Частота повторного инсульта зависит от САД, ДАД и типа НМК
Получены данные об эффективности диуретиков, бета - блокаторов и иАПФ
Не определены целевые уровни АД в различных клинических группах
Дискутируется вопрос о целесообразности более высоких целевых цифр АД
НЕСОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ
СОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ
© В.C. Задионченко и соавт., 2002

Частота случаев
PROGRESS