Современные аспекты панкреатодуоденальной резекции (ПДР)

ПДР – операция, при которой единым блоком удаляют головку поджелудочной железы, часть желудка, всю двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и регионарные лимфатические узлы с последующим формированием различных вариантов непрерывности ЖКТ между сохраненными структурами с обязательным включением поджелудочной железы и общего печеночного протока.
Whipple
1935 год

ПДР – продолжает оставаться на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургии операцией как с технической точки зрения, так и по течению послеоперационного периода.
Уровень послеоперационных осложнений 20%-75%
Госпитальная летальность при ПДР колеблется, по данным разных авторов, от 7 до 50%

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны
Длинна от 15-20 см.
Ширина от 3-6 см.
Толщина от 2-3 см.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны
ПЖ – повышенный к хирургической агрессии орган.
Покрыта тонкой, слабо выраженной соединительнотканной капсулой.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны
J.E. Skandalaksis (1983)

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Japanese Pancreatic Society
Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Показания для ПДР
Рак головки поджелудочной железы;
Опухоли периампулярной зоны:
рак большого дуоденального сосочка;
рак холедоха;
рак двенадцатиперстной кишки.
Синдром головки поджелудочной железы.

Синдром головки поджелудочной железы
Клиническая картина объемного образования головки ПЖ с компрессией рядом расположенных структур: холедоха (желтуха), ДПК (нарушение дуоденальной проходимости), воротной вены (портальная гипертензия), солнечного сплетения (хронический болевой синдром), и нарушением внешнескреторной (с-м мальабсорбции) и инкреторной (сахарный диабет) функций железы.
Может быть проявлением псевдотуморозного панкреатита или рака головки ПЖ.
Дооперационная диагностика: УЗИ, КТ:
Интраопреационная биопсия ПЖ с целью выбора объема хирургического вмешательства

Резекция головки ПЖ при верифицированном псевдотуморозном панкреатите

Абсолютные противопоказания к ПДР
Метастазы в печени и по брюшине;
Метастазы в лимфатические узлы вне зоны резекции;
Вовлечение в опухоль венозного сосуда протяженностью более 1,2 см. или тотальное прорастание сосуда;
Вовлечение в опухоль чревного ствола, верхней брыжеечной и общей печеночной артерии;
Тяжелые сопутствующие заболевания.
Относительные противопоказания к ПДР
Вовлечение в опухоль ДПК, желудка, толстой кишки;
Метастазы в ЛУ в зоне резекции;
Тесный контакт со стенкой верхней брыжеечной или воротной вены, или минимальное ее вовлечение;
Вовлечение в опухоль желудочно-двенадцатиперстной артерии;
Возраст пациента (старше 70 лет).
Социальный статус пациента.

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
ПДР с сохранением привратника
ПДР с удалением привратника
Whipple

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
Оперативный доступ: срединная лапаротомия, поперечный лапаротомный доступ.
Ревизия брюшины и органов брюшной полости:
проростания опухоли в соседние органы и ткани;
регионарного и отдаленного метастазирования;
сопутствующих заболеваний.
Расширение венозных сосудов большого сальника и желудочно-ободочной связки, асцит;
Канцероматоз брюшины и большого сальника;
Увеличенные ЛУ;
Метастазы в других органах.

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
I этап: Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
II этап: Отделение брыжеечных сосудов от крючковидного отростка и от головки поджелудочной железы.

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
III этап: Пересечение желудка.

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
IV этап: Отделение воротной и верхней брыжеечной вен от задней поверхности шейки поджелудочной железы.

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
V этап: Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока выше слияния с ним пузырного.

VI этап: Пересечение тощей кишки и перемещение ее с двенадцатиперстной кишкой из-под брыжеечных сосудов вправо.
Стандартная панкреатодуоденальная резекция

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
VII этап: Пересечение поджелудочной железы, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и воротных вен.

Стандартная панкреатодуоденальная резекция
VIII этап: Восстановление непрерывности пищеварительного тракта с включением в него желчных протоков и поджелудочной железы.

Послеоперационные осложнения