Современные аспекты хирургического шва

Требования к шовному материалу
Биосовместимость;
Биодеградация;
Атравматичность:
Поверхностные свойства нити,
Способ соединения нити с иглой;
Манипуляционные свойства:
Эластичность,
Гибкость;
Прочность.

Классификация шовного материала
По способности к биодеструкции:
Рассасывающийся:
кетгут, коллаген;
материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон);
материалы на основе полигликолидов (викрил, дексон, максон, полисорб);
полидиоксанон;
полиуретан.
Медленнорассасывающийся: шелк, капрон (?)
Нерассасывающийся:
полиэфиры (лавсан, нейлон, мерсилен, этибонд, М-дек);
полиолефины (пролен, полипропилен, суржилен, суржипро);
фторполимеры;
металлическая проволока, металлические скрепки.

Рассасывающийся ШМ
Кетгут простой:
Изготавливается из тонкой кишки здоровых млекопитающих;
Хорошая начальная прочность; до 50% прочности теряет за 7-14 дней;
Рассасывается в результате протеолитической ферментативной активности за 30-50 дней;
один из самых реактогенных ШМ;
большая абсорбционная способность;
Применяется: ЖКТ, слизистые оболочки, фасции, мышцы, подкожная клетчатка, брюшина, паренхиматозные органы, закрытие ран.
Кетгут хромированный:
Изготавливается из Тонкой кишки здоровых млекопитающих, очищенной и обработанной специальным способом солями хрома для увеличения срока рассасывания;
Хорошая начальная прочность; теряет прочность за 21-28 дней;
Рассасывается в результате протеолитической ферментативной активности. За 60-90 дней;
Может быть идиосинкразия к хрому;
Применяется: ЖКТ, слизистые оболочки, фасции, мышцы, подкожная клетчатка, брюшина, паренхиматозные органы, закрытие ран.

Рассасывающийся ШМ
Викрил:
состоит из сополимеров гликолида (90%) и L - лактида (10%);
Обладает высокой прочностью и гибкостью, держит рану в течение критического периода ее заживления ;
Около 75% начальной прочности сохраняется после 14 дней и 50% - после 21 дня. Рассасывание за счет гидролиза, образуя воду и углекислый газ. Полное рассасывание 60-90 дней. ;
Низкая реуктогенность;
Применяется: ЖКТ, слизистые оболочки, фасции, мышцы, подкожная клетчатка, брюшина, паренхиматозные органы, закрытие ран.
Выпускается с антибактериальным покрытием (Викрил Плюс), ускоренно рассасывающийся (Rapid).
Монокрил:
состоит из сополимера гликолида и эпсилон-капролактона;
Обладает хорошими манипуляционными свойствами;
Монофиламентная нить;
Около 20-30% начальной прочности сохраняется после 14 дней, и вся прочность утрачивается через 21-28 дней. Рассасывание за счет гидролиза, образуя воду и углекислый газ. Полное рассасывание 90-120 дней. ;
Низкая реуктогенность;
Применяется: ЖКТ, слизистые оболочки, фасции, мышцы, подкожная клетчатка, брюшина, паренхиматозные органы, закрытие ран.

Медленнорассасывающийся ШМ
Шелк:
Натуральные протеиновые волокна, свитые шелкопрядом;
Высокая прочность на разрыв, мягкость, гибкость, эластичность; Через 2 года практически не удается обнаружить в месте имплантации;
Крайне высокая реактогенность;
Высокая сорбционная способность;
Области применения: кожный шов, серозные швы на полые органы, лигатуры, фасции, мышцы, подкожная клетчатка.
Капрон:
Полиамид;
Обладает высокой прочностью и гибкостью;
Скользит: требуется завязывать более трех узлов;
Теряет по 15-20% прочности в год, полная биодеградация через 3 года;
Области применения: ЖКТ, кожный шов, фиксированные раны.

Нерассасывающийся ШМ:
Лавсан:
Синтетический шовный материал на основе полдиэтилентерефталатовых волокон;
Высокая прочность;
Сохраняется в тканях неопределенно долгое время;
Высокая биосовместимость и индифферентность;
Хорошие манипуляционные свойства;
Области применения: ЖКТ, слизистые оболочки, фасции, мышцы;
Выпускается в виде крученой, плетеной нити и нити с фторкаучуковым покрытием (фторэст).
Полипропилен:
Шовный материал из группы полиолефинов;
Более высокая инертность и прочность;
Может применяться в инфицированных тканях;
Лучше, чем капрон держит узел;
Нить монофиламентная;
Область применения: ЖКТ, фиксированные раны, кожные швы.

Классификация шовного материала
По структуре:
Монофиламентные
Полифиламентные
Крученые
Плетеные
Комплексные

Хирургические иглы
По типу острия:
Режущие
Колющие
Колюще-режущие
С притупленным концом
По кривизне, форме тела и размеру( полуискревленные, прямые, загнутые и.т.д.)
По способу крепления нити:
С французским ушком
Атравматические

Узлы в хирургии
Основные требования:
Необходимо использовать столько узлов, сколько требуется для надежной фиксации нити;
Нельзя стягивать ткани слишком сильно;
Не следует натягивать нить слишком сильно;
Не следует брать зажимами узел;.
Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится скольжение нити;
При завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаблять или отпускать нить, так как это приводит к ослаблению узла.
Бабий узел
Морской узел
Хирургический узел

Кожный шов
Основные требования:
1) точно адаптировать края раны (прецизионность);
2) ликвидировать полости и карманы;
3) минимально травмировать сшиваемые ткани;
4) не допускать натяжения кожи;
5) достигать гемостатического эффекта;
6) достигать косметического эффекта;
7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;
8) быстро накладываться и сниматься;
9) не препятствовать естественному дренированию раны;
10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.

Одиночный узловой шов
Требования:
Тщательное сопоставление краев раны;
Используются режущие иглы;
Основание треугольной раны, образуемой иглой должно находиться параллельно линии разреза;
Вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи;
Вкол и выкол должны находиться строго на одной линии;
Расстояние от края раны должно составлять 0,5-1 см;
Необходимо захватывать ткани на всю глубину раны, чтобы избежать образования полостей в дне раны;
Расстояние между стежками должно составлять 1-1,5 см;
Избегать чрезмерного затягивания швов;
Узел должен находиться сбоку от раны.

Шов Макмилена-Донати
Применяется для ушивания глубоких ран с большим диастазом краев, обеспечивает хорошую адаптацию краев раны.

Внутрикожные швы
Холстеда и Холстеда-Золтона: обеспечивают хорошее сопоставление тканей без лишней травматизации и косметический эффект.

Шов Апоневроза
Простой узловой
Внахлест
С образованием дупликатуры

Кишечный шов
Основные требования:
Герметичность: механическая и биологическая;
Гемостатический эффект;
Механическая прочность;
Асептичность.
Классификация:
По количеству захватываемых слоев стенки ЖКТ:
серозно-мышечный,
серозно-мышечно-подслизистый,
серозно-серозный,
через все слои;
По количеству рядов: одно- двух- трехрядный;
По способности к биодеградации:
рассасывающийся,
нерассасывающийся;
По технике исполнения: одиночный узловой, непрерывный обвивной, непрерывный матрацный, одиночный П-образный, кисетный, Z-образный.

Схема строения стенки ЖКТ
Серозная оболочка
Мышечная оболочка
Подслизистая оболочка
Слизистая оболочка

Однорядные швы
Краевой через все слои шов Жели

Однорядные швы
Краевой серозно-мышечный шов Бира

Однорядные швы
Краевой серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова

Однорядные швы
Краевой серозно-мышечно-подслизистый шов с внутренним расположением узелков Матешука

Однорядные швы
Скорняжный (вворачивающий) шов Шмидена

Однорядные швы
Серозно-серозный шов Ламбера
кисетный
Z-образный

Двухрядные швы
Шов Альберта: шов Жели и шов Ламбера

Двухрядные швы
Шов Пирогова-Черни: шов Пирогова и шов Ламбера

Трехрядные швы
Толстокишечный шов: шов Жели (Шмидена) и два ряда швов Ламбера

Сосудистый шов
Требования:
Герметичность;
Гемостатический эффект;
Атромбогенность;
Отсутствие сужения и деформации просвета;
Асептичнеость.
Разновидности:
Циркулярный шов:
Карреля
Полянцева
Боковой шов

Сосудистый шов
Шов Карреля
Шов Полянцева
Боковой сосудистый шов