Современные подходы к обеззараживанию рук медицинского персонала ЛПУ

Фокус на гигиене рук: почему?
врачей
мед.сестер
Соблюдают рекомендации
по гигиене рук*
* Erasmus, V et. al., systematic review of Studies on HH Guidelines in Hospital Care, Infection Control Hospital Epidemiology, January 25, 2010
** Данные ВОЗ, 2006
15%
35%
80%
инфекций передаются через
необеззараженные руки**

page
Для ЛПУ:
дополнительное время госпитализации
лечение антибиотиками
временные затраты персонала
Для общества:
потребность в дополнительной квалифицированной помощи
растет число дней нетрудоспособности
Американские исследования доказывают, что 1 USD, вложенный в профилактику ВБИ, в конечном счете сэкономит 10 USD.
Последствия ВБИ
Медицинская газетаМедицинская газета № 73 — 20 сентября, ВБИ: на бумаге одно, а в больнице... Интервью с Г.Г. Онищенко

Они были первыми…
page
1199
Моисей Маймонид
Рамбам
1843
Оливер Уэнделл Холмс
1847
Игнац Земмельвейс

12.9.1 […]Основными методами обеззараживания рук являются: гигиеническая обработка рук медицинского персонала и обработка рук хирургов.
12.4.1 Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:
- перед непосредственным контактом с пациентом;
- после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
- после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
- перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.
- после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием;
Новый СанПиН 2.1.3.2630 – 10
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН СП 2.1.3.2630 – 10
12. Правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов (из Главы I, Общие положения)

12.4.2 Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
- гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
- обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.
12.4.3 Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН СП 2.1.3.2630 – 10
Утверждены: постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58, ввести в действие с 10.08.2010
СанПиН 2.1.3.2630 – 10

Исследование Euridiki
page
Если бы возбудители ВБИ выглядели так???
Larson and Killien , AJIC 1982;10:93 Dubbert et al., ICHE 1990;11:191 Zimakoff et al. AJIC 1992;20:58
Conly et al. AJIC 1989;17:330 Sproat and Inglis, JHI 1994; 26:137 Larson and Kretzer, JHI 1995;30:88
Pittet et al. Annals Intern Med 1999; 130:126 Kretzer and Larson, AJIC 1998;26:245
Причины невыполнения требований по обработке рук

Причины невыполнения рекомендаций – недостаток времени
page
Мытье рук
= 1 – 2 минуты

Решение проблемы
page
Безводная гигиеническая обработка
= 35 секунд
Наличие дезинфектанта – более высокое качество обработки

Мыло или антисептик?

page
Частое мытье может привести к сухости кожи рук
Неправильные методики или средства для мытья – самая частая причина профессиональных дерматитов
Ношение перчаток может повышать чувствительность к латексу и другим компонентам
Причины невыполнения рекомендаций –
заболевания кожи рук.
Как работа в ЛПУ влияет на состояние кожи?

1) естественный кожный жир
2) поверхность кожи
3) вода
Мыла снижают барьерную функцию кожи, изменяют структуру протеинов
продолжительный контакт с мылом вызывает повышение рН до 7,0-8,5
Моющие средства растворяют жир
Вода смывает жидкие кожные липиды с рогового слоя гидролипидного слоя
Мытье рук – одна из причин контактного дерматита у мед. работников

ТРАНЗИТОРНАЯ МИКРОФЛОРА
РЕЗИДЕНТНАЯ МИКРОФЛОРА
Сальная железа
канал
Волосяной фолликул
Роговой слой
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
Микрофлора кожи

page
Резидентная микрофлора
микроорганизмы, в норме находящиеся на коже, живущие и размножающиеся на ней
Транзиторная микрофлора
условно патогенные и патогенные микроорганизмы
Резистентные организмы
бактерии, устойчивые к антибиотикам - MRSA,VRE.
Распространение инфекций

Особенности транзиторной и резидентной микрофлоры

page
Иерархия микроорганизмов
Бактериальные споры
Микобактерии
Вирусы без оболочки
Вегетативные формы бактерий
Грибы
Оболочечные вирусы
Классификация по степени сложности уничтожения:
от сложного к простому
Clostridium Sporogenes
Micobacterium tuberculosis
Rotavirus
Candida
MRSA
HIV (ВИЧ)

page
Здоровая кожа обладает механизмом защиты от инфекций
Эпидермис – физический барьер для микроорганизмов
кислый pH (5.5) кожи подавляет рост многих микроорганизмов
Кожа насыщена капиллярами, позволяющими быстро доставлять лейкоциты и другие вещества, необходимые для иммунного ответа

page
Последствия нарушения целостности кожи
Патогенные микроорганизмы проникают в подкожную клетчатку
Становится трудно смыть микроорганизмы
Внутрибольничные инфекции (ВБИ)
ВБИ - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

15.20 Для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИЯМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН СП 2.1.3.2630 – 10
15. Требования к условиям труда медицинского персонала(из Главы I, Общие положения)
3.23 Медицинский персонал, имеющий поражения кожи, отстраняется от работы и направляется на обследование и лечение
3. Основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций(из Главы III Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля
СанПиН 2.1.3.2630 – 10

Важно:
Мытье рук – при осуществлении проф. деятельности только в случае, если руки загрязнены,
а так же в стандартных случаях:
после улицы,
после посещения туалета,
перед едой и т.д.
В остальных случаях – используется кожный антисептик

Дифференцированный подход к обработке рук
page
определение: “Мытье''
...удаление внешних загрязнений и создание впечатления чистоты
определение: “Обеззараживание''
...снижение числа микроорганизмов до степени, в которой передача инфекции исключена.

Три уровня обработки (деконтаминации) рук:
Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и
снижение численности резидентной флоры
Удаление грязи и транзиторной микрофлоры
Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры
Обычное мытье рук
Хирургическая антисептика
Гигиеническая антисептика

Пример

page
Отпечаток руки перед началом
рабочего дня в ЛПУ
*Санкт-Петербургская государственная медицинская академии им. И.И. Мечникова, 2002г.

page
Отпечаток руки после мытья
пациента.
Пациент без сознания с выявленной инфекцией мочевого тракта, вызванной Klebsiella
*Санкт-Петербургская государственная медицинская академии им. И.И. Мечникова, 2002г.

page
Тот же отпечаток после мытья
рук обычным мылом.
Транзиторная патогенная
флора сохраняется.
*Санкт-Петербургская государственная медицинская академии им. И.И. Мечникова, 2002г.

page
Тот же отпечаток после. мытья мылом с дезинфектантом/ обработки кожным антисептиком
Обратите внимание на
кончики пальцев!!!
*Санкт-Петербургская государственная медицинская академии им. И.И. Мечникова, 2002г.

Гигиена рук:
это действительно работает?

Суть и механика проведения исследования.
Где: 3 клиники (Регионы: областная – с достаточными ресурсами + городская скоропомощная – с ограниченными ресурсами, Москва: крупная федеральная клиника)
Что делалось:
Роли:
НИИ Габричевского (под рук-вом Сельковой Е.П., Гренковой Т.А.) – разработка и проведение исследования, анализ результатов, обучение медперсонала.
Джоснон & Джонсон – обучение МП, предоставление информационных/ обучающих материалов, предоставление антисептика, жидкого мыла, крема для рук (продукция компании)

Комплаентность медперсонала до и после внедрения программы

Зависимость уровня контаминации объектов больничной среды от количества потребляемого антисептика для рук.

Зависимость распространенности ИСМП от количества потребляемого антисептика для рук.

Благодаря внедрению программы по гигиене рук:
Выросла приверженность медперсонала к правилам гигиены рук, полнота соблюдения требований по гигиене рук с 32,7% до 89,6%
В результате увеличения расхода антисептика в 10 раз
снизилось количество инфицированных в реанимационных отделениях (распространенность ИМВП снизилась с 70 до 24 на 1000 дней катетеризации мочевого пузыря)
сократилась контаминации объектов окружающей среды с 44,8% до 14,8%
Прекратилась циркуляция антибиотико-резистентных штаммов, важных для данного стационара

Когда обрабатывать руки*?
* Требования СанПиН, рекомендации ВОЗ

Проблемные зоны
Основная масса бактерий скапливается на кончиках пальцев
Кончики пальцев и большие пальцы наиболее часто вступают в контакт с пациентом и потенциально загрязненными поверхностями

page
Как правильно обрабатывать руки??
Гигиена рук с соблюдением нормативов - простейший и важнейший путь снижения ВБИ

Гигиеническая обработка рук
page
ШАГ 2
Круговыми движениями тереть кончики пальцев о ладонь другой руки *
ШАГ 1
Положить ладонь на ладонь

Гигиеническая обработка рук
page
ШАГ 4
Ладонь на ладони с расставленными и перекрещенными пальцами
ШАГ 3
Правой ладонью накрыть левую

Гигиеническая обработка рук
page
ШАГ 6
Круговым движением тереть большие пальцы ладонью другой руки
ШАГ 5
Внешние части фаланг пальцев об ладони рук с перекрестом пальцев

Что упускают?

Техника обработки рук: фильм ВОЗ
page

Основные условия для качественного обеззараживания рук
отсутствие лака на ногтях, искусственных ногтей
отсутствие на руках колец, часов, браслетов и других ювелирных украшений
СанПиН 2.1.3.2630-10
коротко подстриженные ногти
использование чистых тканевых полотенец / одноразовых бумажных салфеток, при обработке рук хирургов- ТОЛЬКО СТЕРИЛЬНЫХ САЛФЕТОК!

page
Как высушить руки
Одноразовым полотенцем*
Не использовать сушилку:
Распространение остатков эпителия, содержащих микроорганизмы
Не позволяет механически удалить остатки эпителия и частички пыли с рук
Недостаточное высушивание рук
* Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля. /Под ред . Академика РАЕН Л.П.Зуевой. СПб: Санкт-Петербургский Учебно-методический Центр Инфекционного контроля, 2000.

page
Обработка рук и перчатки
ПОСЛЕ
СНЯТИЯ ПЕРЧАТОК!
ПЕРЕД
НАДЕВАНИЕМ
ПЕРЧАТОК!
Дезинфекция рук необходима:

page
Обработка рук и перчатки

Перчатки – гарантия защиты???
53-80% перчаток повреждается при операции
врач/медсестра замечает повреждения в 15-20% случаев
жидкость проникает в перчатки – от 9% (латексные) до 32% (виниловые)
«физиологические» отверстия в перчатках
* Рекомендации СанПин (ДОПОЛНЕНИЕ N 1 К САНПИН 2.1.3.1375-03)

page
Новые виниловые перчатки, не стерильные, верхушка указательного пальца
Photo: K.-P. Wefers, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Gießen
Обработка рук и перчатки

page
Photo: K.-P. Wefers, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Gießen
Новые виниловые перчатки, не стерильные, ладонь
Обработка рук и перчатки

page
„маленькое“ отверстие в перчатке имеет размер 5000 нм (10-9 м)!
Обработка рук и перчатки

Можно ли обрабатывать одноразовые перчатки при переходе от пациента к пациенту?
Не рекомендуется, потому что вызывает:
повышение проницаемости
сохранение микрофлоры в «порах» перчаток
увеличение срока ношения перчаток
приводит к накоплению «перчаточного сока», содержащего большое количество микроорганизмов

20,9 ± 3,2 – не обрабатывали антисептиком
34,1 ± 4,2 – один раз обрабатывали антисептиком
40,9 ± 3,7 – более 5 раз обрабатывали антисептиком
Проницаемость перчаток
Зуева Н.П., кафедра эпидемиологии Пермского государственного медицинского университета, 2010г.

Обзор современных средств антисептической обработки рук

Действующие вещества (ДВ): основные характеристики
Критерии оценки ДВ:
Спектр антимикробной активности
Скорость действия
Влияние на кожу рук
Вероятность формирования резистентности
page

Обработка первомуром (надмуравьиной кислотой)
Первомур - смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Используется 2,4 % раствор, приготовленный ex temporo.
Методика: мытье рук производится в тазах в течение 1 минуты, руки высушиваются стерильной салфеткой.
Преимущество метода - быстрота.
Недостатки:
развитие дерматита на руках хирурга
раствор требует приготовления (человеческий фактор, дополнительные временные затраты на приготовление)
использование тазов – дополнительный риск контаминации

Действующие вещества: триклозан
page

Действующие вещества: ЧАС
page
Предпочтителен:
в низких концентрациях
в средствах для обработки рук хирургов

Действующие вещества: хлоргексидин
page
Предпочтителен:
в низких концентрациях (~0,5%)
в средствах для обработку рук хирургов

Действующие вещества: спирты
page

Этиловый и изопропиловые спирты: особенности
page
*безоболочечные вирусы – ротавирус, энтеровирусы, аденовирус и др.

Эффект пролонгации: хорошо или плохо?

page
ТЕХНИКА
Убедитесь, что на руках нет видимых загрязнений (кровь, слизь и др.)
Нанесите продукт на ладонь одной руки и потрите руки друг об друга, равномерно распределяя средство по всей поверхности рук
Убедитесь, что продукт проникает во все зоны
Дайте рукам высохнуть
Процесс должен занимать примерно 30 секунд (в зависимости от инструкции по применению)
CDC recommendations of practice: MMWR)
Спиртосодержащие кожные антисептики для обработки рук

page
«Идеальный» кожный антисептик. Каким он должен быть?
Критерии:
Широкий спектр действия
Быстрый эффект
Последействие (для хирургической обработки)
Без аллергии и раздражения кожи
Хорошие потребительские свойства

портфель продуктов

page
Дезинфицирующие гели Sanitelle®
компоненты, ухаживающие за кожей рук
карманная форма (50 мл)
обозначение области применения в виде аббревиатуры
С отдушкой
Гигиеническая обработка рук
*Подробно указания по применению см. в инструкции
** Коды, данные по упаковке и ценам см. в прайс-листе

page
Гель и раствор Sanitelle® для обработки рук хирурга
компоненты, ухаживающие за кожей рук
Пролонгированный антимикробный эффект – 3 часа!
обозначение области применения в виде аббревиатуры
РХ жидкость можно использовать для обработки кожи пациента согласно Инструкции
Гель
Обработка рук хирурга
*Подробно указания по применению см. в инструкции
** Коды, данные по упаковке и ценам см. в прайс-листе

page
Раствор Saniderm® для обработки кожи пациента
окрашенный – легко обозначит границы операции
Пролонгированный антимикробный эффект – 3 часа!
Обозначение области применения в виде аббревиатуры
Обработка операционного поля
*Подробно указания по применению см. в инструкции
** Коды, данные по упаковке и ценам см. в прайс-листе

page
Диспенсер локтевой Sanitelle® для пакетов 1л
Клапан 3MP (производства Швеции)
обеспечивает точную дозацию в 2 мл
не допускает обратного хода воздуха, что предотвращает риск вторичного обсеменения.
Средства для дозирования
** Коды, данные по упаковке и ценам см. в прайс-листе

Преимущества Sanitelle®:
Включают «карманную форму» антисептика

Известность бренда Sanitelle® в потребительском сегменте
page

Основные отличия медицинской линии от потребительской
page
Гель из аптеки – потребительский продукт.
Не может продаваться в ЛПУ!
См. Письмо от производителя

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
ПЕРЕХОДИМ К ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ

Практикум по гигиене рук