Современные вопросы диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы

Число больных сахарным диабетом
и синдромом диабетической стопы
Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия
V.J. Mandracchia et al., 1998

Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций больным с синдромом диабетической стопы
Центр «Диабетическая стопа», ФЦЭРИ МЗ СР РФ, г. Москва

Определения синдрома диабетической стопы
СДС – патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами (Российский консенсус, 1997)
СДС – инфекция, язва или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (ВОЗ)

Ампутация при сахарном диабете
40-60% всех нетравматических ампутаций проводится у больных сахарным диабетом
У 85% больных сахарным диабетом ампутации предшествовала язва стопы
Распространенность язв стоп при сахарном диабете составляет 4-10%
Из 1000 больных сахарным диабетом в год подвергается ампутации конечности 6-8 человек
У 47% больных сахарным диабетом лечение язв начинается с опозданием
Ампутации при сахарном диабете выполняются в 17-45 раз чаще, чем без него
Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Катамнез больных с синдромом диабетической стопы
Частота рецидивов заживших язв при сахарном диабете через год 44%, через 3 года 61%, через 5 лет 70%
Смертность больных с зажившими язвами выше, чем в популяции в 2 раза, после ампутации в 4 раза
После ампутации на фоне сахарного диабета ампутация второй конечности выполняется у 28-51% больных в течение 5 лет
Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Стоимость лечения больных с синдромом диабетической стопы
Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия
Российский консенсус 26-27 ноября 1997 г., ИХВ РАМН, ЭНЦ РАМН, г. Москва
Россия: стоимость консервативного лечения больного с синдромом диабетической стопы составляет около 20000 руб, оперативного 60000 руб.

Совершенствование способов лечения и реабилитации больных с синдромом диабетической стопы позволяет снизить частоту ампутаций на 43-85%
Международное соглашение по диабетической стопе. Май, 1999, Норвегия

Клиники СамГМУ
Одномоментно около 50-80 больных сахарным диабетом
Больных с синдромом диабетической стопы 10% от числа гнойных хирургических больных

Основные принципы
мультидисциплинарного ведения больных с синдромом диабетической стопы
Диспансеризация больных
Своевременное выявление группы риска
Обучение больных и медработников
Использование соответствующей обуви
Лечение основной и фоновой патологии
Практическое руководство по ведению и профилактике диабетической стопы.
Международная группа экспертов. Амстердам, 1999

Сахарный диабет.
Тип (I или II).
Инсулинзависимый/инсулиннезависимый/инсулинопотребный
Тяжесть течения (тяжелый, средней степени, легкий)
Компенсация (декомпенсированный, субкомпенсированный, компенсированный)
Диабетическая нейропатия (тип и степень по San Antonio Conference)
7. Диабетическая микро/макроангиопатия, топика поражения, степень ишемии (I-III ст по Консенсусу или указание ЛПИ в диагнозе)
8. Группа риска по диабетической стопе (I, II, III) с указанием ЛПИ, НДС
9. Синдром диабетической стопы
[А] Нейропатическая форма (указать значение шкалы НДС)
[В] Нейроишемическая форма (указать значение ЛПИ)
[С] Остеоартропатическая форма
1. Острая стадия
- рентген-негативный период
- рентген-позитивный период
2. Подострая стадия
3. Хроническая стадия
10. Осложнения синдрома диабетической стопы
- Хроническая критическая ишемия конечности
- Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)
- Синдром Менкеберга
- Патологический перелом
- Деформация стопы
11. Сопутствующие изменения конечностей
12. Диабетическая нефропатия
13. Диабетическая ретинопатия
- Непролиферативная
- Препролиферативная
- Пролиферативная
+ Макулопатия.
Предлагаемые требования к классификации и
формулировке диагноза при синдроме диабетической
стопы

Выполняется всем больным при каждой консультации
осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
консультация невропатолога;
консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);
измерение лодыжечно-плечевого индекса (доплеровский аппарат);
измерение транскутанного напряжения по кислороду (Radiometer);
гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина
липиды крови, уровень холестерина, ЛПНП
У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты
ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей
консультация ангиохирурга
У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом
рентгенография стоп
консультация ортопеда
У больных с язвенными дефектами стоп
микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев)
рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру)
общий анализ крови
Базовое обследование

Критерии и группы диспансеризации

Базисная терапия
1. ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИНЕЙРОПАТИИ
Показания: клинически выраженные явления нейропатии или риск по развитию диабетической нейропатии (сахарный диабет I типа начиная с 7 года болезни, сахарный диабет II типа с момента выявления)
Препараты: альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион), препараты витамина В в жирорастворимой форме (мильгамма), ингибиторы АПФ
2. ПОДИАТРИЧЕСКИЙ УХОД
Показания: должен проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой.
Заключается в обработке гиперкератозов, вросших ногтей, расслаивающихся и пораженных микозом ногтевых пластин подиатрическими средствами
3. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ШКОЛЕ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ»
Показания: должно проводиться у всех больных групп риска и лиц с диабетической стопой.
Кратность – не реже 1 раза в год.
4. РАЗГРУЗКА СТОПЫ
Показания: больные с деформациями и язвами (в т.ч. зажившими) на стопе, выраженным гиперкератозом
Направление на протезно-ортопедическое предприятие для изготовления лечебных стелек (2 в год) или лечебной обуви (4 пары в год).

Антимикробная терапия
Показание: в обязательном порядке всем больным с инфекционно-некротическими изменениями.
Комментарий: Курсы лечения парентеральные. Переход на пероральное введение (step down) возможен при наличии клинической возможности, но не ранее 3й недели терапии.

Лечение болевого синдрома
Показание: болевой синдром за счет нейропатии, остеоартропатии при отсутствии симптомов хронической критической ишемии нижних конечностей

Лечение выраженной нейропатии
Показание: клинически явные явления тяжелой диабетической нейропатии

Лечебная разгрузка стопы
Показание: нейропатическая язва, язва на опорной поверхности, выраженный гиперкератоз, остеоартропатическая форма диабетической стопы
Выполняются:
Полужесткая иммобилизация с использованием синтетических полимерных материалов (3М Скотчкаст, Софткаст)
Изготовление разгрузочной ортопедической обуви
Изготовление тьюторов

Лечение диабетической ангиопатии
Показание: клинически выраженные явления диабетической ангиопатии (ЛПИ<0,9).
Комментарий. Обязательная консультация ангиохирурга, при необходимости перевод в отделение хирургии сосудов. Назначения вазоактивных препаратов только после осмотра глазного дна офтальмологом.