Стандартизация оценки проявлений ГЭРБ

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля
n=321
Распространенность изжоги 56,1%

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля
Длительность изжоги
менее года
более года
1-5 лет
более 5 лет

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля
26,4%
50,6%
30,0%
легкая
средняя
тяжелая
мучительная, невыносимая
23,0%
Степень выраженности ощущения изжоги

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля
47,7% пациентов, имеющих изжогу, никогда не обращались по поводу нее к врачу
частая изжога, длительный анамнез
редкая изжога и/или короткий анамнез
56,4%
34,3%
p = 0,005
не обращались к врачу
обращались к врачу

Анкетирование пациентов гастроэнтерологического профиля
Медикаментозная терапия, назначенная врачом:
Частая изжога, длительный анамнез
Редкая изжога и/или короткий анамнез
91,3%
8,7%
Частота: 76,1% (n=46) 67,3% (n=49) p>0,05
81,8%
18,2%
Препараты: p>0,05
антациды другие препараты

Лечение пациентов с изжогой
«Symptom severity and much less endoscopic abnormalities drives the therapeutic choices.»
«Терапевтическая тактика определяется тяжестью симптомов и, в меньшей степени, эндоскопическими находками»
Tytgat GN. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jun; 17 Suppl 2: 52-6.
практические врачи назначают лечение больным с изжогой без учета ее частоты и тяжести
Как проводится:
Как должно проводиться:

Оценка симптомов ГЭРБ
Основные цели оценки симптомов:
постановка диагноза;
выявление симптомов тревоги; определение степени тяжести ГЭРБ
J Dent Gut 2002;50:iv67-iv71
«…на начальном этапе ведения пациента наиболее важна оценка симптомов…»

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ
Изжога – наиболее частый симптом ГЭРБ и наблюдается как минимум у 75% пациентов
ГЭРБ имеет место как минимум у 75% лиц, у которых изжога является основным или единственным симптомом
Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management—the Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1–16

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ
Lauritsen K al. Gastroenterology 1996;110:A702. Carlsson R et al. Scand J Gastroenterol 1998;33:1023–9.
опрос + эндоскопия (исключение изжоги и эзофагита)
196 пациентов с функциональной диспепсией
188 пациентов заполняли анкету

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ
Lauritsen K al. Gastroenterology 1996;110:A702. Carlsson R et al. Scand J Gastroenterol 1998;33:1023–9.
Какая из этих четырех позиций лучше всего описывает дискомфорт, который Вы ощущаете в желудке или грудной клетке?
ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части груди вверх по направлению к шее
ощущение тошноты
боль в середине грудной клетки при глотании
ничего из перечисленного

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ
Lauritsen K al. Gastroenterology 1996;110:A702. Carlsson R et al. Scand J Gastroenterol 1998;33:1023–9.
42% выбрали словесное описание изжоги
188 пациентов заполняли анкету
наличие ГЭРБ подтверждено рН-метрией и ответом на ИПП

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ
ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части груди вверх по направлению к шее (изжога)
появление симптомов в постпрандиальный период
облегчение симптомов антацидами
Для ГЭ рефлюкса характерно:
Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management—the Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1–16

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ
Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management—the Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1–16
ГЭРБ имеет место
«у всех лиц, имеющих риск развития осложнений гастроэзофагеального рефлюкса или испытывающих клинически значимое нарушение самочувствия (качества жизни), обусловленное симптомами рефлюкса, даже после того, как их убедили в доброкачественной природе этих симптомов»

Оценка симптомов: диагноз ГЭРБ
Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management—the Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1–16
частота изжоги не менее 2 раз в неделю
длительность существования симптомов не менее 6 мес
Для ГЭРБ характерно:

дисфагия
одинофагия
анемия и др. признаки ЖКТ-кровотечения
снижение массы тела
Оценка симптомов: симптомы тревоги

Оценка симптомов: степень тяжести
легкая – изжога менее 2 раз в неделю
средняя – изжога более двух раз в неделю, но не ежедневно
тяжелая – изжога ежедневно
Katz PO, Castell DO. Practical Gastroenterology 1997; April: 46-53

Критерии ГЭРБ у пациентов гастроэнтерологического профиля
Katz PO, Castell DO. Practical Gastroenterology 1997; April: 46-53
44%
27%
18%
11%
нет
легкая изжога
тяжелая изжога
средней тяжести изжога
ГЭРБ

Оценка симптомов: риск аденокарциномы пищевода
Симптоматический рефлюкс – фактор риска аденокарциномы пищевода
J. Lagergren et al. Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor for Esophageal Adenocarcinoma N Engl J Med 1999 340:825-831

Симптоматический рефлюкс – фактор риска аденокарциномы пищевода
J. Lagergren et al. Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor for Esophageal Adenocarcinoma N Engl J Med 1999 340:825-831
Оценка симптомов: риск аденокарциномы пищевода

Индекс симптомов рефлюкса:
J. Lagergren et al. N Engl J Med 1999 340:825-831
Оценка симптомов: риск аденокарциномы пищевода

У пациентов с тяжелыми симптомами (индекс 4,5 и выше), существующими на протяжении 20 лет, риск развития аденокарциномы пищевода повышен в 43,5 раза (95% CI 18,3 – 103,5)
J. Lagergren et al. Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor for Esophageal Adenocarcinoma N Engl J Med 1999 340:825-831
Оценка симптомов: риск аденокарциномы пищевода

Факторы риска аденокарциномы у пациентов гастроэнтерологического профиля
18,9%
пациенты, имеющие изжогу не реже 2 раз/нед на протяжении 5 лет и более
остальные пациенты, страдающие изжогой

Стандартизация клинических проявлений позволяет:
повысить точность диагностики ГЭРБ;
выделить пациентов, нуждающихся в антисекреторной терапии (симптомы средней или тяжелой степени);
выделить пациентов, нуждающихся в обязательном дообследовании для исключения осложнений (симптомы тревоги),
сформировать группу риска по развитию аденокарциномы пищевода (изжога средней или тяжелой степени более 5 лет)

Симптомы ГЭРБ и эндоскопические критерии эзофагита
% пациентов
Изжога:
эрозивный эзофагит
ГЭРБ без эзофагита
Venables TL et al Scand J Gastroenterol. 1997;32(10):965-73.

А - Одно или несколько повреждений слизистой оболочки длиной не более 5 мм, не распространяющихся между двумя складками
B - Одно или несколько повреждений слизистой оболочки длиной более 5 мм, не распространяющихся между двумя складками
C - Одно или несколько повреждений слизистой оболочки, которые распространяются между двумя или более складками, но занимают менее 75% окружности пищевода
D - Одно или несколько повреждений слизистой оболочки, занимающих не менее 75% окружности пищевода
Оценка эндоскопических проявлений:
Лос-Анжелесская классификация эзофагитов
L R Lundell et al. Gut 1999;45:172-180

«Повреждение слизистой оболочки» («mucosal breaks») – участок дефекта или эритемы, отграниченный от окружающей слизистой оболочки, которая выглядит более нормальной.
Минимальные изменения слизистой (диффузная или пятнистая гиперемия, отек, рыхлость, усиление васкуляризации и др.) не учитываются
Оценка эндоскопических проявлений:
Лос-Анжелесская классификация эзофагитов - особенности
L R Lundell et al. Gut 1999;45:172-180

Лос-Анжелесская классификация: тяжесть эзофагита и тяжесть симптомов
Изжога:
% пациентов
L R Lundell et al. Gut 1999;45:172-180

омепразол 10 мг
омепразол 20 мг
% пациентов с заживлением эзофагита
Лос-Анжелесская классификация: тяжесть эзофагита и эффективность терапии
L R Lundell et al. Gut 1999;45:172-180

% времени с рН<4
9,3
13,7
15,6
Лос-Анжелесская классификация: тяжесть эзофагита и рН в пищеводе
L R Lundell et al. Gut 1999;45:172-180

мес
% пациентов в ремиссии
Лос-Анжелесская классификация: тяжесть эзофагита и рецидивирование
L R Lundell et al. Gut 1999;45:172-180

выделить пациентов с выраженными повреждениями слизистой, нуждающихся в более мощной антисекреторной терапии
выделить пациентов с наиболее высоким риском рецидивирования, нуждающихся в непрерывной поддерживающей терапии
Стандартизация эндоскопических проявлений позволяет: