Теория и практика анестезиологической помощи при огнестрельных ранениях

Виды боеприпасов при огнестрельных ранениях:
- высокоточное оружие нового поколения;
- боеприпасы объемного взрыва;
- боеприпасы со стреловидными элементами и шариковыми наполнителями;
- прочие.

Характеристика огнестрельных снарядов
Огнестрельные снаряды в зависимости от формы и аэродинамических качеств подразделяются на:
- пулевые;
- осколочные (шарики, «стрелки», осколки неправильной формы).
Основное направление, по которому идет совершенствование оружия индивиду-ального пользования, заключается в увеличении начальной скорости ранящих снарядов и уменьшении их массы.

Последствия огнестрельных ранений:
- местные изменения;
- изменения гомеостаза, функций большинства органов и систем:
- нарушения углеводного, белкового и липидного обменов веществ;
- гемодинамическая и дыхательная
недостаточность;
- дисфункция желез внутренней
секреции и др.

Виды поражений
1. Однофакторные поражения возникают при ранениях:
- пулями;
- осколками боеприпасов;
- шариками и стреловидными элементами.
Для таких ранений будут характерны:
- массовые разрушения тканей в зоне локального воздействия;
- изменения в системах организма.

(продолжение)
2. Многофакторные поражения возникают при воздействии на организм:
- ударной волны взрыва;
- осколков, образующихся при разрыве боеприпасов;
- вторичных ранящих снарядов в различных сочетаниях.
При этом будут наблюдаться как открытые, так и закрытые повреждения различных анатомических областей.

Для современной боевой травмы характерны:
- множественность и обширность ранений;
- нередко с повреждением сосудисто-нервных пучков с сопутствующей массовой кровопотерей, тяжелым шоком;
- развитие раневых осложнений и полиорганной недостаточности.

Повреждения, вызванные боеприпасами взрывного действия
Под взрывными повреждениями следует понимать совокупность отягощающих друг друга нескольких поражений, возникающих в результате одномоментного действия на человека многочисленных факторов взрыва.

(продолжение)
В структуре санитарных потерь наиболее часто встречаются повреждения от взрывов противопехотных и противотанковых мин, ручных метаемых из гранатометов гранат.

(продолжение)
Отличительной чертой большинства взрывных повреждений является сочетание полного или неполного отрыва одного или нескольких сегментов конечностей с локальными ожогами тканей, открытыми и закрытыми дистантными переломами костей, общей контузией и ранениями как осколками боеприпаса, так и вторичными ранящими снарядами.

Для минновзрывных ранений характерны:
- отрывы стопы или голени ;
- наличие проксимальнее от отрыва очаговых кровоизлияний в макроскопически неизмененных мышцах (зона молекулярного сотрясения);
- нередки повреждения промежности, прямой кишки и мочеполовых органов;
- закрытые повреждения органов брюшной полости при сильном взрыве;
- возникновение дополнительных травм при падении пострадавшего на землю.

При подрыве техники на противотанковых минах возникают:
- закрытые переломы костей таза, позвоночного столба, особенно в шейном отделе;
- открытые и закрытые переломы костей конечностей.
Раны, вызванные осколками мин и вторичными снарядами, усугубляют состояние пострадавших.

Характеристика санитарных потерь
- множественные и комбинированные поражения сопровождаются фактором взаимного отягощения;
- тяжелые сочетанные огнестрельные поражения двух и более анатомических областей.
Компоненты сочетанных повреждений: ранения опорно-двигательного аппарата (76,7%), живота (54,8%), груди (43,1%), ранения и травмы головы (29,4%).

Характеристика санитарных потерь
Среди сочетанных и множественных ранений особой тяжестью и своеобразием выделяются минновзрывные поражения, доля которых в общей структуре хирургической травмы достигает 25%. Подобные травмы оказываются, как показывает практика, сочетанными, с повреждением 2-3 и более анатомических областей тела пораженного. Эти отличия определяют соответствующие подходы к диагностике, оценке тяжести повреждения, исхода хирургического лечения, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

Основные причины смерти (в %)

Раневая болезнь – особая форма травматической болезни
(Ю.Н. Шанин,1986)
Несоответствие течения посттравматическо-го периода характеру ранений
Быстрое истощение и срыв компенсаторных механизмов
Скоротечность развертывания фаз травматической болезни, большая опасность развития осложнений

Концепция травматической болезни
Теория функциональных систем П.К.Анохина
Стадийность течения
посттравматического
периода
Неизбежность включения
в процессы адаптации
всех систем организма
Связывают в единую цепь шок, адаптивные и патологичес-
кие процессы, развертывающиеся в постшоковом периоде.
Акцентируют внимание на функциональном компоненте
травмы.

Зона
молекулярного
сотрясения
Зона
первичного
некроза
Задача: поддержание состоятельности системных и
местных защитных реакций для предотвращения
возникновения и уменьшения распространенности
зоны вторичного некроза

ОСНОВНЫЕ ФРАГМЕНТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА
Диагностика степени и направленности функциональных нарушений органов и
систем, объема и характера повреждений, объема оказания предшествующей
медицинской помощи, времени ранения,
вида и продолжительности транспортировки
Проведение сортировки раненых и пораженных с целью определения
возможности проведения и характера оперативного лечения
Определение объема и программы предоперационной подготовки раненых
Проведение анальгетической, анестетической и нейровегетативной защиты
организма раненых от операционной травмы и выполнение
коррегирующей терапии
Нормализация и стабилизация функций жизненно важных органов и
систем у больных после операций

Цель анестезии:
- снижение до безопасного уровня интенсивности потока ноцицепции из раны (от периферических рецепторов до центр.структур мозга) на всем пути его следования,
- снижение стрессовых гемодинамических, эндокринных и метаболических реакций на травматическую агрессию,
- поддержание защитно-компенсаторных механизмов.
Защитно-компенсаторные
системные и местные
адаптивные реакции
Ранение
операция

Упреждающий характер анестезии
Сидром эколого-
профессионального
перенапряжения
Стресс-реакция
на ранение и операцию
Ранение
Операция

Объединение анестезии и интенсивной терапии общим замыслом и стратегией лечения

ОСНОВНЫЕ АЛГОРИТМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ ЖИВОТА
поддержание циркуляторного гомеостаза и адекватной перфузии
мозга, легких, печении почек инфузионно- трансфузионной терапией
(ранней реинфузией крови) с целью предупреждения развития
полиорганной недостаточности в послеоперционном периоде;
обеспечение адекватного внешнего и внутреннего дыхания
(предотвратить использование положительного давления в конце
выдоха);
дезинтоксикация при повреждении полых органов -
обеспечивается стимуляцией диуреза и декомпрессией желудочно-
кишечного тракта (назо-гастро-интестинальное дренирование
или через цекостому);
профилактика и борьба с инфекцией во время анестезии -
обеспечивается внутривенным введением антибиотиков
широкого спектра действия

Характер ранения

Инфузионная терапия

Сроки госпитализации от момента травмы

Тяжесть состояния (%)

Структура осложнений (%)

Летальность среди раненых
(группа А)

Летальность среди раненых
(группа Б)

Летальность среди раненых
(группа В)

Состояние поазателей гемодинамики у пострадавших
(M ± m)

Состояние показателей гемодинамики у пострадавших
(M ± m)

Инотропная поддержка у раненых

ПРОДЛЕННАЯ ИВЛ