Ультразвуковая диагностика эндометриоза

Теоретически эндометриозом больна каждая женщина, просто не каждая это чувствует…

Однако нужно сразу предостеречь
об опасности превращения эндометриоза в «мусорную корзину» торопливого и небрежного диагностического поиска.

Эхографическая диагностика эндометриоза затруднена
и требует определенного опыта…
Борис Иванович Зыкин

= Гормонально зависимое заболевание, развивается на фоне нарушения иммунного гомеостаза и характеризуется разрастанием ткани идентичной по строению и функции с эндометрием за пределами границ нормального расположения слизистой матки
= Характеризуется появлением эндометриоидных гетеротопий в миометрии
Эндометриоз

Классификация эндометриоза
Генитальный – локализуется во внутренних и наружных половых органах
Наружный – влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, маточные трубы, яичники
Внутренний – тело матки, перешеек матки, интерстициальные отделы труб (70-90% среди всех эндометриозов половых органов)
Экстрагенитальный – эндометриоидные имплантации в другие органы и системы

Генитальный эндометриоз
Одно из распространенных заболеваний репродуктивного возраста
На 3-м месте после миомы и воспалительных заболеваний

7-50% женщин детородного периода
зависит от:
- возраста,
- расы,
- географической зоны,
- социально экономического положения,
- состояния системы гипоталамус-яичники-матка,
- 28% после лапаротомий
Чаще после 38 лет,
В последнее время увеличилось число заболеваний в возрасте от 14 до 24 лет
Генитальный эндометриоз

Часто ошибочно оперированы по поводу:
- аппендицита,
- спаечной болезни, - кишечной непроходимости,
- внематочной беременности,
- апоплексии яичников
Подвергается обратному развитию в менопаузу
Генитальный эндометриоз

Генитальный эндометриоз
По локализации чаще в:
1. матке
2. яичниках
3. ретроцервикальном пространстве
4. сочетанные формы
5. ретровагинальном пространстве
6. шейке матки

Генитальный эндометриоз
По форме:
1. диффузная
2. очаговая
3. узловая
Аденомиоз = очаговая и узловая форма внутреннего эндометриоза
По степени распространенности: 1, 2, 3, степени

Теории происхождения
Эмбриональная
развивается - из остатков вольфовых тел или смещенных участков зародышевой ткани, из них развиваются половые органы, в частности эндометрий
подтверждается- обнаружением клеток активного эндометриоза в 11-12 лет и сочетанием «Э» с аномалиями половых органов, МВС, ЖКТ

Теории происхождения
2. Эндометриальная –
из элементов эндометрия, смещенных в толщу миометрия, яичников, труб и за пределы полового аппарата при:
- нарушении гормонального баланса,
- хирургических вмешательствах (аборты, диагностические выскабливания, кесарево сечение, энуклеация миом) - механическим путем или током крови и лимфы

Теории происхождения
3. Метапластическая – в результате:
- метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия,
- превращения в эндометриоидноподобную ткань: эндотелия лимфоузлов, мезотелия плевры, эпителия канальцев кожи и др. ткани

Особенности эндометриоза
Способность к инфильтрирующему росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией:
- в стенку кишки,
- мочевого пузыря,
- мочеточника,
- брюшину,
- костную ткань

Особенности эндометриоза
Возможность к метастазированию лимфо- или гематогенным путем
- очаги «Э» в лимфоузлах,
- на лице,
- в глазах,
- рубцах на коже,
- молочных железах,
- подкожно-жировой клетчатке,
- грудной клетке, легких

Особенности эндометриоза
Отсутствие вокруг очагов «Э» капсулы
Способность к разрастанию после нерадикального удаления очагов

Концепции биологической сущности эндометриоза
Истинное новообразование
Пограничное заболевание (между гиперплазией и опухолью)
Опухолевидный дисгормональный пролиферат способный к малигнизации

Отличия эндометриоза от истинной опухоли
Отсутствует выраженная клеточная атипия
Отсутствует способность к автономному безостановочному росту
Зависит от менструальной функции

Клиника эндометриоза
Увеличение размеров матки
Боли различной интенсивности во время менструаций (характер боли зависит от локализации очагов «Э»)
Кровотечения
Перименструальные скудные выделения
Бесплодие
Частое сочетание с миомой

Методы исследования
Гистеросальпингография
Гистероскопия
УЗИ
МРТ, КТ ?

Методика УЗИ
Информативность 40-86%
ТАУЗИ – 45-56%
ТВУЗИ – информативность – 83%
Допплерография информативна:
- для миом – 90%,
- сарком – 100%,
- аденомиоза – 9%,
Vmax > 23 см/с - х-на и для миом,
R I > 0,43, отличается от злокачественного образования- R I< 0,43 (пороговое значения)

Методика УЗИ
ЦДК – чувствительность 100%, специфичность – 83%, точность 96%
1 степень – 20%
2 степень – 68%
3 степень – 88%
Узловая – 41-77%

Надежность УЗ-диагностики зависит от:
Обязательного применения ТВУЗИ
УЗИ во 2-ую фазу цикла с 18 по 25 день (за несколько дней до начала цикла)
Динамического наблюдения в различные фазы цикла при наличии клинических симптомов и отсутствии УЗ-признаков
Оценка базального слоя эндометрия

Характерные УЗ-симптомы внутреннего эндометриоза
(диффузная форма)
Увеличение матки (> передне-заднего размера)
Ассиметричность толщины стенок матки
Появление в миометрии участков - ячеистых включений повышенной эхогенности
Наличие небольших (2-6 мм) округлых
анэхогенных включений
Поперечная исчерченность миометрия
Зазубренность или изъеденность контуров базального слоя

Внутренний эндометриоз
Четыре стадии (степени) по глубине поражения миометрия
Поражение миометрия на глубину на 2-3мм
Вовлечение в процесс до половины толщины стенки
III. Поражение всей толщины стенки до серозной оболочки
IV. Вовлечение париетальной брюшины и соседних органов

Внутренний эндометриоз-I
Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см;
Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия;
Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя;
Неравномерность толщины базального слоя;
!! Зазубренность или изрезанность базального слоя;
В миометрии у базального слоя могут быть гиперэхогенные участки до 0,3 см

Внутренний эндометриоз-I

Внутренний эндометриоз-II
Толщина матки 5,1±0,7 см;
Различие толщины стенок 0,8±0,3 см;
В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины;
Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0,2-1,1 см, иногда содержащих взвесь
Зазубренность, нечеткость базального слоя

Аденомиоз - внутренний эндометриоз-II

Внутренний эндометриоз-III
(аденомиоз)
Толщина матки 6,0±1,2 см;
Различие толщины стенок 2.0±1,2 см;
В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки;
Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь;
Признак вертикальных полос = поперечная исчерченность миометрия
Снижение звукопроводимости
Неровность, нечеткость базального слоя

Аденомиоз: внутренний эндометриоз-III

Аденомиоз: внутренний эндометриоз-III

Внутренний эндометриоз-IV
Л.В. Адамян рекомендует выделять IV-ю стадию внутреннего эндометриоза, заключающуюся в вовлечении в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов
Эхографически это может проявляться в виде неспецифических признаков:

Внутренний эндометриоз-IV
спайки
и эхогенные гетеротопии
по стенкам малого таза

Внутренний эндометриоз
(узловая форма)
(В 60-70% сочет. с миомой)
Гиперэхогенная зона 1,5-5,4 см округлой или овальной формы с ровными и четкими контурами;
Наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см иногда содержащих взвесь;
Снижение звукопроводимости в узле
Признак вертикальных полос
Неровные и нечеткие контуры эндометрия

Внутренний эндометриоз
Узловая форма
Особенностью этой формы является деформация полости матки

Внутренний эндометриоз
(очаговая форма)
(В 50% сочетается с миомой)
Гиперэхогенная неоднородная зона неправильной формы с нечеткими, размытыми и неровными контурами;
Наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см, иногда содержащих взвесь

В зависимости от характера поражений два основных типа изменений – стромальный и железистый

Стромальный тип
Основные проявления – изменения контура стенок полости матки:
- изъеденность
- асимметрия
- деформация
Эти изменения сохраняются в течение всего цикла и не меняются
У пациенток с длительным течением болезни
Деформация контуров полости соответствует стромальной и фиброзной формам гистологической картины при АДЕНОМИОЗЕ

Стромальный тип

Железистый тип
Основные проявления
Появление эндометриоидных кист и ходов вглубь миометрия
Динамичность изменений в зависимости от фазы цикла:
- появление во II фазу цикла
- исчезновение в I фазу цикла
Кисты и эндометриоидные ходы соответствуют гистологической картине железистой формы АДЕНОМИОЗЕ

Железистый тип

Мониторинг консервативного лечения
На ранних этапах возможно консервативное лечение с целью сохранения репродуктивной функции
Гормональная терапия препаратами, угнетающими систему регуляции репродуктивной функции от гипоталамуса до органов-мишени
Медикаментозное лечение отражается на ЭХО – картине полости :
при положительном эффекте
- исчезают эндометриоидные кисты и ходы,
- появляется изъеденность контуров полости
при неэффективном лечении
- появление кист и ходов у пациенток с неровностями контуров матки

Железистый тип
До лечения
Через 6 месяцев после лечения

Показания к хирургическому лечению
Аденомиоз, сопровождающийся гиперплазией эндометрия
Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и предраком эндометрия
Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течении 3-х мес.
Наличие противопоказаний к гормональной терапии
Сочетание эндометриоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургических вмешательств

Эндометриоз шейки матки
Оптимальное время диагностики – лютеиновая фаза
Эхоструктура гетеротопий неспецефична,
В кистах часто видна эхогенная «взвесь»
Размеры гетеротопий варьируют от 0.3 до 2 см

Цервикальный эндометриоз

Эндометриоз шейки матки
…В редких случаях достигая достаточно больших размеров
Гетеротопии уменьшаются или даже исчезают в фолликулярную фазу

Ретроцервикальный эндометриоз (10-14%)
Визуализация позади шейки или перешейка образования размерами от 0,7 до 4,5 см (в среднем 1.7±0.7 см);
Контур образования, как правило, неровен;
Границы образования обычно нечеткие;
Эхогенность чаще сниженная (63%), реже средняя (20%), или повышенная (17%);

Ретроцервикальный эндометриоз (10-14%)
Внутренняя эхоструктура неоднородна;
Часто отмечается болезненность при надавливании датчиком на зону интереса;
Появление в стенке прямой кишки эхонегативной зоны толщиной до 2 см
Несмещаемость кишки при надавливании датчиком

Ретроцервикальный эндометриоз
В патологический процесс вовлечены стенка влагалища, крестцово-маточные связки, истмический отдел и задняя стенка матки, сигмовидная и прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники
Позволяет оценить степень распространенности по протяженности стенки шейки с прямой кишкой
Исследование во 2-й фазе после овуляции при наличие овуляторных циклов
Сразу после менструации у пациенток с ретроградным рефлюксом менструальной крови при ановуляторных циклах

Ретроцервикальный эндометриоз
Наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве позволяет выявить сращения и деформации контуров заднего свода.
Прямокишечно-маточное пространство при РЭ изменено:
- контуры дугласова пространства деформированы,
- имеются втяжения, неровности с образованием асимметричных полостей

Ретроцервикальный эндометриоз
Нельзя не признать низкую специфичность эхокартины

Ретроцервикальный эндометриоз
Наличие свободной жидкости
в заднем своде. Пристеночные эндометриодные гетеротопии
Деформация, сращение заднего свода. Асимметрия жидкости относительно шейки
3D
3D

Ретроцервикальный эндометриоз
При полном заращении заднего свода граница не дифференцируется, прямая кишка плотно прилежит к заднему контуру матки в области шейки и перешейка
Свободная жидкость определяется вокруг яичников и в латеральных сводах.

Эндометриоз яичников
Локализация кист сбоку и кзади от матки (над маткой очень редко);
Стенка утолщена до 0.2-0.5 см;
Двойной контур стенки (в 72%);
Содержимое:
Гомогенная мелкодисперсная несмещаемая взвесь (80%),
с пристеночными гиперэхогенными включениями(4%)
анэхогенные (10%)

Эндометриоз яичников
Отсутствие кровотока по периферии кисты
Отсутствие изменения размеров при динкамическом наблюдении
Несмещаемость, фиксация в малом тазу

Эндометриоз яичников
«Малая форма»
Дифференциация с желтым телом не всегда проста, только время позволяет расставить все по своим местам

Эндометриоз яичников -
Варианты эхогенности
Анэхогенность Низкая

Эндометриоз яичников -
Варианты эхогенности
Средняя Высокая

Эндометриоз яичников
Двусторонние кисты встречаются в 20-30% эндометриоза яичников

Эндометриоз яичников
Воспаление в стенке кисты
Значительное неравномерное утолщение стенки;
Неравномерная эхогенность содержимого