Эндокринопатии и рак молочной железы

Актуальность
Второе место по распространенности и в структуре онкологической смертности после рака легкого в общей популяции
Самая распространенная опухоль среди женщин по всему миру
Составляет почти ¼ в структуре всех онкологических заболеваний у женщин
Является ведущей причиной смерти онкологической смертности у женщин
American Cancer Society, http://www.cancer.org

Железистый компонент МЖ – гормонзависимая ткань

Гормоны
Эффекты
Рецепторов к окситоцину на самих экзокриноцитах – нет! Опосредованное влияние:
Стимулирует сокращение миоэпителиальных клеток
Стимулирует секрецию пролактина
«Гормоны и их эффекты» В.К.Верин, В.В.Иванов 2012
Пролактин
Прогестерон
Эстрогены
Плацентарный
лактоген
Рост и развитие до беременности
Подготовка к лактации (развитие протоков, долей, альвеол)
Стимулирует секреторную активность
Блокирует чувствительность к пролактину до родов

РМЖ – гормонально зависимое заболевание?
Возможные фенотипы РМЖ
ER+, PR+, HER2+/-
ER+, PR-, HER2+/-
ER-, PR+, HER2+/-
ER-, PR-, HER2-
(triple-negative)
Определяет:
Выбор терапии
Прогноз заболевания
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Факторы риска
Эстроген-ассоциированные
Возраст
Раннее менархе
Поздняя 1я беременность
Поздняя менопауза
Раса
Эстроген-независимые
Возраст после 60-и
Семейный анамнез (мутации BRCA1, BRCA2)
Курение
Употребление алкоголя
Облучение

КОК
«The Risks of Control: Assessing the Link Between Birth Control Pills and Breast Cancer» 2014
Повышают риск развития РМЖ
Дозозависимый эффект
0% микродозированные
60-78% низкодозированные
200% высокодозированные
Эффект нивелируется после 10 лет с момента отмены
Для женщин без семейного анамнеза риск составляет 3%

ЗГТ
И монотерапия Е, и комбинированная (Е+Р) повышают риск РМЖ
Риск увеличивается прямо пропорционально продолжительности
Риск нивелируется через 3 года
Повышает плотность ткани, снижая информативность маммографии
American Cancer Society, WHI (women health initiative), 2015

Ожирение
В постменопаузе
ER+ фенотип
Особенно у белых женщин
«Relationship of Obesity and Physical Activity with C-Peptide, Leptin, and Insulin-Like Growth Factors in Breast Cancer Survivors»
Melinda L. Irwin 2005
Риск развития РМЖ
и ухудшает прогноз

РМЖ – источник активных тканевых эстрогенов
«Williams Textbook of Endocrinology 11th edition. Reproductive Endocrinology» 2011

Сахарный диабет
Увеличивает риск РМЖ в 1,2-1,5 раза
Увеличивает смертность среди онкологических больных
“Diabetes and cancer: a consensus report.,” E. Giovannucci, D. M. Harlan , Jul. 2010.

“Diabetes and cancer: a consensus report.,” E. Giovannucci, D. M. Harlan , Jul. 2010.
Прямой эффект
Непрямой эффект
А-изоформа
р-ра инсулина
митогенез
защита от апоптоза
пролиферация
инвазия
метастазирование
+ неоваскулиризация
Синтез белка,
связывающего
ИФР-1
Св. ИФР-1

“Diabetes and cancer: a consensus report.,” E. Giovannucci, D. M. Harlan , Jul. 2010.
Провоспалительные
цитокины
Малигнизация
Опухолевая
прогрессия
Энергетический субстрат
для злокачественных клеток

Влияние гипогликемической терапии
Метформин – протективное действие?
Да! Опосредованное инсулин-зависимое
+ Прямое инсулин – НЕзависимое (запускает катаболические процессы, подавляя анаболические)
Экзогенный инсулин – проонкогенное?
Неминуемая гиперинсулинемия?
“Diabetes and cancer: a consensus report.,” E. Giovannucci, D. M. Harlan , Jul. 2010.
"Metformin in breast cancer - an evolving mystery" Laura Camacho/Atreyi Dasgupta/Sao Jiralerspong/ 2015

Акромегалия и РМЖ?
Повышает плотность ткани МЖ у
женщин в пременопаузе
Снижает информативность маммографии
Предположительно увеличивает риск РМЖ на 10%
Increased mammographic breast density in acromegaly: quantitative and qualitative assessment/
Alberto Tagliafico, Massimo Calabrese, 2011
Гормон роста и ИФР-1 подавляют апоптоз,
являются митогенами
Доказано выше риск развития рака
толстой кишки, щитовидной железы

Эффективность определяется наличием рецепторов
ER+, PR+ 70%
ER+, PR-, / ER-, PR+ 30%
ER-, PR- <5%
Подбирается индивидуально в зависимости от:
Menopausal status
Наличие сопутствующей патологии
Финансового статуса пациентки
Гормональная терапия РМЖ
“CMDT. Chapter26 Endocrinology” Paul A. Fitzgerald, 2014

Гормональная терапия РМЖ

Бифосфонаты и РМЖ?
«A trial looking at denosumab for early breast cancer» (D-CARE) 2010
«Denosumab for the treatment of bone metastases in breast cancer: evidence and opinion»
Guenther G. StegerGuenther G. Steger and Rupert Bartsch, 2011
Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG-18): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial, 2015
Метастазы
в кости
МПК на фоне
лечения
Золедроновая
кислота
Деносумаб
Профилактика метастазов и рецидивов
Эквивалентная эффективность
Хорошая переносимость

Выводы
Более тщательный скрининг среди пациенток с СД, ожирением, акромегалией
Если у пациенток с СД не отягощен семейный анамнез по РМЖ– терапия не требует особого подхода
По возможности достигать компенсации пероральными препаратами, стараясь избегать инсулинотерапии в группе риска РМЖ
Скрупулезное обследование пациенток перед назначением КОК и ГЗТ

Гарантия ранней диагностики:
1.Ежемесячное самообследование с 20 лет (на 7-8 день цикла)
2.Осмотр маммолога раз в 2-3 года
3.Ежегодная маммография с 40 лет

Актуальность
«Дефицит внимания» по отношению к МЖ в РФ и замедленные темпы введения массового скрининга
«Соучастность» факторов риска РМЖ и СД и ожирения
Повышенный риск РМЖ в качестве гаранта приверженности пациенток к лечению СД и ожирения, а также к более регулярному медицинскому контролю
Новые перспективы применения препаратов
Множество открытых вопросов, касательно связей между РМЖ и эндокринопатиями