Вегетативно-сосудистая дистония:проблемы диагностики и лечения

Терминология
В МКБ-10 нозологическая форма «Вегетативно-сосудистая дистония» отсутствует, также как отсутствует и такая форма как «Нейроциркуляторная дистония», которая некоторыми авторами рассматривается как аналог первой.

Целесообразность использования указанных выше терминов при определении данного состояния
Н е й р о ц и р к у л я т о р н а я дистония – синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью её регуляции. Когда суть заболевания сводится к этим нарушениям, то термин обозначает отдельную нозологическую форму (БМЭ, 3-е изд-е. – Т.16. – С. 320).

Определение понятия «ДИСТОНИЯ»
Греч. «tonos» - напряжение.
Это постоянная (фоновая) активность нервных центров, некоторых тканей и органов, обеспечивающая их готовность к действию. Тонус является одним из проявлений гомеостаза в организме и одновременно одним из механизмов его поддержания (БМЭ, 3-е изд-е. – Т.25. – С. 156).
ДИСТОНИЯ – нарушение тонуса.

Сосудистая дистония
Это расстройство адаптационной тонической функции кровеносных сосудов в виде её недостаточности, избыточности или качественной неадекватности, проявляющееся нарушениями местного (регионарного) кровотока или общего кровообращения.

Историческая справка
Во второй половине XIX в. применительно к оценке тонуса сосудов были введены термины «гипертония» и «гипотония». Эти термины получили распространение в начале ХХ в. благодаря работам Паля (1905, 1923, 1935) о сосудистых кризах и патологии тонуса, Ферранини (1921, 1931), выделевшего артериальную гипотонию как причину хронической артериальной гипотензии, а также введению Г.Ф. Лангом (1922) термина «гипертоническая болезнь» на основе представлений о решающей роли повышения тонуса артериол при этом заболевании.

Греческие термины «tensios» – «на-пряжение, давление» и « tonus» - «напряжение» очень близки. Это обу-словило неправомерное смешение указанных понятий в медицинской терминологии. Против смешения понятий «тензия» и «тонус» резко возражал Паль, а также Б.Е. Вотчал, Н.А. Куршаков и другие советские ученые. Однако идентификация этих понятий сохраняется до наших дней.

Терминология
Профессор А.М. Вейн предложил именовать интересующее нас состояние синдромом вегетативной дистонии (СВД). Этот термин позволяет говорить о синдроме вегетативно-висцеральной дистонии. Последняя же может быть разделена на многообразные системные дистонии.

Терминология
Вторая часть указанного выше определения также вызывала дискуссии. Н.К. Боголепов предлагал заменить термин «дистония» на тер-мин «дисфункция. В ответ на это А.М. Вейн от-ветил, что это логичное и привлекательное пре-дложение, однако в физиологии и патологии вегетативной нервной системы традиционны-ми являются такие термины как ваготония, симпатикотония, амфотония. В связи с этим было принято решение сохранить термин «дистония».

Факторы, учитывающиеся при диагностике синдрома ВСД:
характер вегетативных нарушений;
их перманентность и пароксизмальность;
поли- или моносимптомный характер расстройств;
генерализованные системные или локальные нарушения;

Синдромы внутри СВД:
психовегетативный;
синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности;
вегетативно-сосудисто-трофический
синдром

Классические признаки симпатикотонии:
сухость и бледность кожи;
холодные конечности;
блеск глаз и легкий экзофтальм;
неустойчивая температура тела;
склонность к тахикардии;
тахипоноэ;
тенденция к повышению артериального давления;
запор.

Признаки симпатикотонии:
большая работоспособность, инициативность;
физическая выносливость;
хорошая деятельность к вечеру и пониженная способность к запоминанию и сосредоточенности;
тревожность;
сниженная переносимость солнца, тепла, шума, яркого света, кофе;
Сон неспокоен,
Часто возникают мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца.

Классические признаки ваготонии:
Холодная, влажная, бледная кожа;
Гипергидроз и гиперсаливация;
Яркий красный дермографизм;
Брадикардия;
Тенденция к артериальной гипотензии;
Дыхательная аритмия;
Склонность к обморокам;
Увеличение массы тела;

Признаки ваготонии:
апатия;
астения;
малая выносливость;
низкая инициативность;
нерешительность; боязливость;
склонность к депрессии;
лучшая деятельность в утренние часы.

«Чистые» варианты симпатико- и ваготонии встречаются редко, чаще всего приходится иметь дело со смешанны-ми симпатическими и пара-симпатическими проявлениями
( А.М. Вейн)

Наследственно-конституциона-льные факторы
Этиология и ведущие клинические проявления синдрома вегетативной
дистонии
Наследственно-конституциона-льные факторы
Психофизио-логические сдвиги
Гормональные перестройки
Сомати-ческие болезни
Нев-розы
Психи-ческие болнзни
СВД
Психовегетатив-ный синдром
Синдром прогрессиру-ющей вегетативной недостаточности
Вегетативно-со-судисто-трофи-ческий с-м

Краткая характеристика синдромов вегетативной дистонии
Конституциональный: проявляется в раннем детстве и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров.
Характерны: быстрая смена окраски кожных покровов, потливость; колебания ЧСС и АД;
дискинезия ЖКТ; тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения; метеотропность; склонность к субфебрилитету.
Этих лиц образно называют «инвалидами вегетативной
системы»

Краткая характеристика синдромов вегетативной дистонии
СВД при гормональных перестройках:
характерны для пубертата и климакса.
Предпосылки для возникновения СВД в пубертате:
возникновение новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений и быстрая прибавка роста, при которой создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностью сосудистого обеспечения.

Краткая характеристика синдромов вегетативной дистонии
СВД при соматических заболеваниях:
при ишемической, гипертонической, язвенной болезни, бронхиальной астме.

Вегетативные центры головного мозга
В осуществлении вегетативных реакций существенную роль играет ретикулярная формация продолговатого мозга и моста, а также substantia nigra среднего мозга.
Однако «поднимаясь выше по ц.н.с. … мы встречаемся с тем, что сама вегетативность все более ускользает от исследователя и в конце концов сталкиваемся с интегративными процессами коры больших полушарий, где вопрос о вегетативной принадлежности того или иного нервного элемента становится уже сомнительным и нереальным»
(П.К. Анохин, 1958)

СВД при заболеваниях нервной системы
Имеющиеся вегетативные нарушения при заболеваниях нервной системы часто носят субклинический характер и перекрываются сенсомоторными, речевыми и психическими расстройствами.

СВД при заболеваниях нервной системы
Клиническая практика позволила выделить значение следующих структур в возникновении СВД:
• лимбико-ретикулярного комплекса;
• интегративных систем мозга, обеспечивающих целостное поведение и адекватную адаптацию;
• гипоталамической области (узловая структура, обеспечивающая нейроэндокринные, мотивационные и терморегулирные проявления);
• стволовые структуры (цикл бодрствование – сон, регуляция ССС и дыхания, супраспинального контроля мышечного тонуса).

Центральная часть вегетативной нервной системы
Эта часть симпатической нервной системы представлена промежуточно-латеральным ядром (n. Intrermediolateralis), располагающихся в боковых рогах спинного мозга (C VIII – LIII ), центральная часть парасимпатической н.с. Находится в стволе головного мозга (дорсальное ядро n. vagi) и спинном мозге (на уровне II – IV крестцового сегментов).

Вегетативные центры
головного мозга
В осуществлении вегетативных реакций важную роль играют ретикулярная формация (formatio reticularis) продолговатого мозга и моста и черное вещество (substantia nigra), расположенное в среднем мозге.
В черном веществе различают две зоны: густоклеточную компактную и редкоклеточную ретикулярную. Сравнительно-анатомическое исследование показало, что компактная зона филогенетически более новая.
Е.К. Сепп (1949) исходя из химической близости меланина и адреналина сделал предположение об отношении черного вещества к симпато-адреналовой системе (БМЭ,
3-е изд-е. – Т. 4. – С. 64).

Высшие вегетативные центры
В регуляции многих вегетативных констант можно выделить два физиологических уровня.
Первый из них обладает относительной автономией и осуществляет регуляцию вегетативного гомеостаза в обычных условиях (например, в покое, во сне) [центры – в продолговатом мозге и подбугорье].
Второй решает задачу сомато-вегетативной интеграции в зависимости от условий окружающей среды. Центры вто-рого уровня решают задачу приспособление вегетативных реакций к двигательной активности.

Разграничить функции обеих частей в.н.с. на уровне высших центров не представляется воз-можным. Более того «… поднимаясь выше по ц.н.с. … мы встречаемся с тем, что сама вегета-тивность все более ускользает от исследователя, и, в конце концов, сталкиваемся с интегратив-ными процессами коры больших полушарий, где вопрос о вегетативной принадлежности того или иного нервного элемента становится уже сомнительным и нереальным»
(П.К. Анохин, 1958)

СВД при других состояниях
СВД при неврозах
СВД при психических расстройствах

Вегетативные пароксизмы
Вегетативный пароксизм (криз) – это приступообразное проявление эмоциональных, вегетативных, ког-нитивных и поведенческих расстройств в относительно короткий промежуток времени.

Терминология
Термин вегетативно-сосудистый криз подчер-кивает ведущее значение вегетативных сдвигов в появлении данного состояния.
Аналоги: церебральные вегетативные припадки, диэнцефальные кризы, вегетативная эпилепсия, гипервентиляционные приступы, эмоционально-вегетативные кризы.
За рубежом это состояние чаще всего гназвается «панической атакой»

Распространенность
В популяции взрослого населения распространенность колеблется в пре-делах 1 – 3 %; женщины страдают в 2 раза чаще мужчин.
Проявления обычно начинаются после 15 лет

Основные критерии
Страх и тревога в сочетании с 4 и более другими вегетативными симптомами;
Повторное возникновение приступов

Клиническая характеристика
Вегетативные расстройства во время криза носят как субъективный, так и объективный характер, и часто имеет место диссоциация между субъективной манифестацией нарушений и их выраженностью при объективной регистрации.

Неврологические симптомы
Группы симптомов
Неврологические симптомы
Фобические приступы
Эмоционально-аффективные компоненты
Когнитивные проявления
Страх смерти, чувство безотчетной тревоги, тоска, безысходность, подавленность и т.д.
Дурнота, чувство удаления звука, предобморочное состояние, головокружение, неустойчивости мира
Чувство онемения и слабости в конечностях, гиперкинезы, вытягивание и/или выворачивание рук и ног, ощущение необходимости вытянуть тело вплоть до истерической дуги
Конверсионные кризы
Страх: толпы, открытых пространств, падения, и др.
Ощущение нехватки воздуха, сильное сердцебиение, потли-вость, «чувство ползания мурашек», онемение, озноб и дрожь, ощущение нереальности окружающего мира страх смерти и др.

Вегетативные расстройства в межкризовом периоде:
Кардиоваскулярная система: кардиалгия, арит-мия, артериальная гипо- или гипер- или нормотензия.
Респираторная система: одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха.
Гастроинтестинальная система: диспепсичес-кие расстройства (сухость во рту, тошнота, отрыжка и др.), абдоминальная боль, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запор, понос и др.
ДРУГИЕ: нарушение терморегуляции и потоотделения, дистальный акроцианоз, сосудистые цефалгии, приливы, головокружения, ощущение неустойчивости, мышечно-тонические феномены на разном уровне.

Сведения о госпитализации детей по поводу вегетативно-сосудистой дистонии за период май–ноябрь 2008 г.
Всего находилось – 670,
в т.ч. с ревматическими и др.
заболеваниями сердечно-
сосудистой системы – 177 (26 %),
из них с СВД – 100,
т.е. 56,5 % от госпитализированных с ревматическими и др.болезнями ССС или
1/6 часть от всех госпитализированных

Распределение детей по возрасту
2 – 7 лет 15 %
8 – 11 лет 27 %
12 – 15 лет 58 %

Диагнозы при поступлении
Из указанных 100 детей поступили
• без диагноза 5,
• с направляющим диагнозом
«Состояние после обморока» 6,
• состояние после приступа
пароксизмальной тахикардии 1,
• астеническое состояние 1,
• бронхиальная астма 1,
• сахарный диабет 1,
т.е. 15 % детей после уточнения диагноза были исключены из группы пациентов, страдающих СВД

Изменение диагноза «СВД» на другие
Диагноз «СВД» был изменен у 6 детей,
в том числе
у 2 был диагностирован ВПС,
У 1 острая ревматическая лихорадка,
У 1 – слабость синусового узла (что не исключает диагноза СВД),
У 1 – объемное образование в брюшной полости (предположительно нейробластома),
У 1 – подострый перикардит

Нерешенные проблемы
Распространенность СВД
Критерии диагностики у детей разных возрастных групп
Четкие маркеры СВД
Факторы влияющие на возникновение СВД (особенно у детей раннего возраста)

Диагностика
Исключение «органических» заболе-ваний нервной системы, сердца, по-чек, ЖКТ, желез внутренней секре-ции, онкологических заболеваний.
В связи с этим необходимо содру-жество специалистов разного про-филя.

Оборудование
Рентегновские и УЗИ установки
КТ
ЭКГ и ЭхоКГ
ЭХО-энцефалоскоп
Электроэнцефалограф
Монитор суточного АД
Холтеровский монитор
Гастроскоп и др.

Лаборатории
Клиническая
Биохимическая
Эндокринологическая
Функциональной диагностики

Специалисты
Педиатр
Невролог
Эндокринолог
Кардиолог
Специалисты, обслуживающие аппаратуру

Лечение
Разработано недостаточно