Внедрение заместительной терапии в Украине – уроки, извлеченные из пятилетнего опыта адвокации

Что написано пером…
Сенсация 2003 года - метадон зарегистрирован в Украине! … но в форме концентрированного раствора, фактически не применимой к употреблению.
Парламент – за заместительную терапию: в феврале 2004 года Верховный Совет Украины своим постановлением утверждает рекомендации парламентских слушаний по вопросам противодействия ВИЧ/СПИДу и наркомании, в том числе относительно необходимости внедрения ЗПТ.
И Правительство – «за»: внедрение заместительной терапии включено среди других мероприятий в правительственную Национальную программу противодействия ВИЧ/СПИДу на 2004-2008, одобренную Премьер-министром В.Януковичем в марте 2004 г.
Направив заявку в Глобальный фонд в 2002 году, государство попросило денег у Глобального фонда в том числе и на ЗПТ.
Результат: ЗПТ «одобрена» Парламентом и Правительством, признана составляющим элементам противодействия эпидемии, ее осуществление полностью находится в законодательном поле.
Начало (2003 – 2004 гг.). Важные, но пока «бумажные» победы

Первый блин… удался
Первые пилотные проекты ЗПТ в Украине начались в 2004 году на базе наркологических диспансеров в городах Киеве и Херсоне при поддержке Программы развития ООН (UNDP).
В 2004 году в рамках этого проекта 76 пациентов получали ЗПТ с применением препарата бупренорфин.
Пилотный проект реализовывался без непосредственного участия Минздрава Украины, хотя при поддержке Главного нарколога Минздрава Украины А.Н.Виевского.
Проект был краткосрочным и не был продолжен государством. В критический момент пациенты были «подхвачены» Альянсом за счет средств Глобального фонда.
Результат: успешный практический опыт, поддержка наркологов, благодарность пациентов и их родителей
2004: Первый пилотный проект

Заграница нам поможет…
Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС
Включение основных препаратов ЗПТ – бупренорфина и метадона, -- в перечень основных лекарственных средств ВОЗ
Оценка потребностей ЗПТ в Украине – по результатам специальной миссии ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС в ноябре 2004 года стране были даны следующие рекомендации: для Украины, где оценочное число ПИН составляет 300 – 360 тыс, потребность в ЗПТ составляет 60 - 150 тыс. курсов
Опыт других стран (потрясение от увиденного)
Результат: осознание того, что Украина идет вразрез с мировой успешной практикой внедрения ЗПТ в странах Европейского Союза, США, других странах. Признание факта колоссального диссонанса между потребностями в ЗПТ (60 000) и реальностью (67).
2004 – 2005 гг. Однозначная международная позиция

Большие планы и масштабные решения…
Имплементационные решения:
Выработка модели ЗПТ, которая включает программы сопровождения клиентов ЗПТ, переадресацию, проведение обязательной оценки до начала ЗПТ, проведение комплекса тренингов, усиление материально-технической базы наркологических клиник, внедрение системы планирования и мониторинга.
Комплексное партнерство с участием государственных учреждений, НПО (в первую очередь с Украинским институтом исследования политики в сфере общественного здравоохранения), международными организациями (в первую очередь ВОЗ)
Результат: Внедрение долгосрочного механизма ЗПТ «многоразового использования», с вовлечением Минздрава, и обеспечение нормативной поддержки. Комплексные, но прозрачные решения.
2005. Альянс. Расширение ЗПТ.

Сложно, но прозрачно: закупки препаратов для ЗПТ

Зри в корень…
Стратегические решения:
Точка входа – связка с лечением АРВ-препаратами
Поиск союзников среди государственных структур (Минздрав)
Обеспечение институционных решений, отображенных в документах
Уделение особого внимания адвокационной работе
Интегральная часть самой мощной программы по ВИЧ/СПИД в стране – гранта Глобального фонда в 100 000 000 дол. США
ЗПТ – наиболее «провисающий» элемент ответа на эпидемию в Украине
Партнерство с международными организациями
Результат: необратимость внедрения ЗПТ
Альянс: залог успеха – в стратегических решениях

Клятва Гиппократа…
А.Пидаев: в октябре 2004 г. Альянс и Минздрав Украины внесли дополнение в Меморандум о взаимопонимании и сотрудничестве, который предусматривал внедрение первых программ ЗПТ с участием Минздрава в рамках гранта Глобального фонда
Н.Полищук: в апреле 2005 года издал Приказ Минздрава о внедрении ЗПТ в шести городах Украины
Ю.Поляченко: в ноябре 2005 от имени Правительства подписал Меморандум о взаимопонимании с Инициативой Фонда Клинтона по вопросам ВИЧ/СПИД, в том числе содержащий обязательства относительно начала программ ЗПТ метадоном в декабре 2006 – от имени Украины проинформировал Глобальный фонд о поддержке Правительством плана внедрения ЗПТ, и утвердил своим приказом регистрацию метадона нескольких производителей, издал ряд приказов, регламентирующих расширение программ ЗПТ, в том числе с использованием метадона
Ю.Гайдаев: в июле 2007 г. утвердил своим приказом детальный план внедрения ЗПТ с применением препарата «Метадол» (метадона гидрохлорид) для 2540 пациентов
В.Князевич: в январе 2008 утвердил своим приказом расширение ЗПТ метадоном для 150 ВИЧ+ пациентов за средства USAID
Результат: в определении методик лечения слово Министра здравоохранения приоритетнее позиции милиционеров. И честь этим Министрам, они выражали свою позицию.
Поддержка Министров здравоохранения:

Гуртом і батька легше бити…
Объединение стейкхолдеров и соратников (Глобальный фонд, ВОЗ, USAID, Инициатива Фондa Клинтона, OSI/IHRD, UNODC, UNAIDS, другие агентства)
Слаженные адвокационные усилия с Сетью ЛЖВ
Совместная позиция с соратниками – Институт исследования политики в сфере общественного здравоохранения, наркологические учреждения, СПИД центры, НПО
Привлечение новых доноров – АМР США (USAID) решил выделить дополнительные средства Альянсу для осуществления ЗПТ метадоном в трех регионах Украины для ВИЧ-положительных ПИН
Крайне важно найти сторонников ЗПТ в «официальной среде», тех, кто может открыто поддержать ЗПТ (А.Виевский, С.Шевчук, А.Орда, В.Рыбчук, А.Щербинская, В.Петренко)
Поддержка известных и влиятельных людей (Билл Клинтон, Ричард Холбрук, Елена Франчук)
Результат: множество совместных побед
Построение партнерства

Холодным разумом и горячими эмоциями…
Полемика с противниками ЗПТ (Линский) в наркологической среде, развенчание «псевдонаучных» трудов
Успешные публичные баталии с некоторыми политиками (как А.Кужель), отстаивающими подход «ЗПТ – это бесплатный наркотик для наших детей (за государственные деньги)», общественными деятелями и правозащитниками (С.Глузман) на страницах известных изданий («Зеркало недели») и в электронных медиа.
Борьба с однобокой информацией с привлечением подобных источников, как например родители и пациенты «за» в полемике против ассоциации родителей «против»
Предоставление достоверной информации о ЗПТ, очеловечивание этой темы, анализ возможных причин и скрытых интересов блокирования ЗПТ.
Сепарирование темы ЗПТ от других противоречивых тем (напр. касательно трамадола)
Несколько этапов полемики с «силовыми ведомствами», от принципиального «нет» до дебатов по существенным деталям, напр. касательно риска утечки метадона на черный рынок.
Адвокационные баталии

Силовой прием…
С момента подачи заявки в INCB и получения одобрения в сентябре 2007 г. на квоту метадона для Украины на 2007 год в объеме 32.8 кг. силовые ведомства -- Служба безопасности Украины и Министерство внутренних дел Украины -- отказались дать свое согласование на ввоз первой партии метадона.
Результат: на период октябрь – декабрь 2007 года приходится самая мощная адвокационная работа, направленная на изменение этой позиции, и получение сертификата на ввоз метадона в Украину для потребностей ЗПТ.
Блокировка со стороны силовых министерств

Желтая карточка… и гол!
Специальное поручение Премьер-министра Украины В.Януковича разобраться с этой ситуацией, а также специальное поручение Вице-премьер-министра Украины Д.Табачника по вопросу ЗПТ метадоном.
Подтверждение однозначной позиции Министерства здравоохранения Украины в поддержку ЗПТ метадоном, выраженное в письме Вице-премьер-министру Украины Д.Табачнику и на специальном совещании с представителями силовых министерств.
Публичная поддержка Вице-премьер-министром Украины Д.Табачником ЗПТ, в том числе с применением метадона.
Инициирование встречи с Президентом Украины В.Ющенко, совместное обращение Альянса и Сети ЛЖВ с привлечением внимания Президента Украины к проблеме ЗПТ, возможным последствиям для дальнейшего финансирования Глобальным фондом, а также недостаточным гос. финансированием и злоупотреблениями в сфере государственных закупок мед. препаратов.
Выступление на встрече с Президентом Украины 4 декабря 2007 г., ряд немедленных поручений, сделанных В.Ющенко прямо на этой встрече, в частности, касательно ЗПТ метадоном.
Указ Президента Украины 12 декабря 2007 г., который предусматривает среди прочего устранение имеющихся препятствий расширению программ ЗПТ.
Результат: 18 декабря 2007 г. Комитет по контролю за наркотиками по согласованию со Службой безопасности Украины выдает
Сертификат на ввоз первой партии метадона в Украину
для 2200 пациентов ЗПТ.
В результате адвокационных мероприятий:

Украинский прорыв…
Количество пациентов на ЗПТ

По секрету всему свету…
Начинайте с пилота – не так страшна ЗПТ, как ее малюют
Сделайте первоначальные цели прагматичными и наиболее реалистичными, не бойтесь начинать с малого
Заручайтесь поддержкой других, в случае Украины роль Глобального фонда просто выдающаяся, как в выделении финансирования на ЗПТ, так и в четком заявлении своей позиции.
«Не имей сто рублей, а имей сто друзей» -- залог успешной адвокации в разнообразном и надежном партнерстве.
Говори, напирай, проталкивай, инициируй… и все получится!
Выводы