ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ ?!

*
ОБСУЖДАЕТСЯ:
ИБС : ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ!
ТКН – ЧТО ЭТО ТАКОЕ ?
РКС - ОБОЮДООСТРЫЙ КЛИНОК !
МЕХАНИЗМЫ
ПОВРЕЖДЕНИЯ И АДАПТАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИБС.
НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: НОВАЯ ЦЕЛЬ ДЛЯ КАРДИОЛОГА!

*
ИБС: медико – социальныЙ вызов!
• ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: > 20%
CМЕРТНОСТЬ: ~ 70% СРЕДИ УМЕРШИХ ОТ ССЗ!
ИНВАЛИДИЗАЦИЯ при ИБС > 50%

*
ТКН:
более или менее длительное
НЕСООТВЕТСТВИЕ
ПОТРЕБНОСТИ сердца в кровоснабжении
его реальному уровню.

*
ДИАПАЗОН РАЗНОВИДНОСТЕЙ ТКН
В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

*
ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА:
Любой эпизод коронарной недостаточности (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия):
это эпизод смены (чаще повторной!)
периода ишемии миокарда
периодом его РЕПЕРФУЗИИ !

*
совокупность двух синдромов:
ишемического и реперфузионного!
А не одного – ишемического,
как считалось ранее !
КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(коронарный синдром) при ИБС:

*
РЕПЕРФУЗИОННЫЙ КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
(РКС) РЕЗУЛЬТАТ:
1) РЕПАРАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ РЕПЕРФУЗИИ
2) ПОВРЕЖДАЮЩИХ ЭФФЕКТОВ:
* постишемической реперфузии
* пролонгирования и последствий
ишемической альтерации сердца.

*
СТАДИИ РКС
СТАДИЯ ОСТРОЙ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ
центральной,
органно-тканевой гемодинамики,
микроциркуляции
Цель терапии РКС КН: предотвращение внезапной смерти (аритмии, ОСН).
⇒ АРИТМИЯ ⇒ ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

*
СТАДИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
Цель терапии РКС КН: *предотвращение внезапной смерти
* стимуляция репаративных процессов
СТАДИИ РКС

*
ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА

*
ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА

*
СПОЛ - свободнорадикальное перекисное окисление липидов
ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА

*
ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА

*
Р А С С Т Р О Й С Т В А

*
ИЗМЕНЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИИ СЕРДЦА
ПРИ РЕГИОНАРНОЙ ТКН
(регуляторное ограничение сердечной деятельности при ТКН)
Длительная ишемия миокарда,
начальный этап его последующей РП
Регуляторное снижение СФС

*
ЗАКОН
РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА:
значительное ПОВРЕЖДЕНИЕ сердца
как правило, ВЫЗЫВАЕТ
регуляторное ОГРАНИЧЕНИЕ
ЕГО ФУНКЦИИ.

*
БИОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА:
√ уменьшение степени повреждения
при действии альтерирующего фактора;
√ потенцирование репаративных процессов :
• при действии альтерирующего фактора,
• после прекращения его действия.

*
ПОСТИШЕМИЧЕСКАЯ РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА
Постишемическая Реперфузия Миокарда (ПРМ):
ОБОЮДООСТРЫЙ КЛИНОК: РЕПАРАЦИЯ И/ИЛИ АЛЬТЕРАЦИЯ!8

*
“КЛАССИЧЕСКИЕ” КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН
* Инфаркт миокарда.
* Сердечная недостаточность.

*
* с. оглушенного миокарда – stunning myocardium
“hit, stun and run” (Heindricx G. e. a., 1975)
* с. гибернированного миокарда – hibernaiting
myocardium (Rahimtoola S., 1982)
* с. прекондиционированного миокарда:
ischemic preconditioning myocardium
(Murry C. e. a., 1986)
“НОВЫЕ” КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН

*
“НОВЫЕ” КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН
* ИБС = совокупность большого числа
клинических синдромов (Opie L., 1999)
* КН (ИБС) = совокупность череды эпизодов
“ишемия - реперфузия” (Литвицкий П.Ф., 1999)
НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ= НОВАЯ ЦЕЛЬ ДЛЯ КАРДИОЛОГА!

*
ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(ф. ишемической адаптации миокарда, precondition myocardium):
∙ метод повышения резистентности миокарда к ишемии
∙ путем воздействия на него повторяющихся кратковременных эпизодов ишемии или гипоксии

*
ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(precondition myocardium):
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ:
∙ уменьшение частоты и выраженности последующих
эпизодов стенокардии, развивающихся:
- в течение короткого отрезка времени (≈ у 10% пациентов);
- после умеренной физической нагрузки
(с. разминки – “warm-up phenomen”
с. “перешагивания” – “walk- through-angina”
с. “First-effort angina” (стенокардия первой нагрузки))
∙ более благоприятный прогноз ИМ на фоне
прединфарктной стенокардии

*
ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(precondition myocardium):
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТА прекондиционирования эпизодами ИшМ ≈ 5 мин.:
∙ первые 5-180 мин. (“первое окно ПК”)
∙ через 12-72 час. = до 3-4 суток! (“второе окно ПК”)

*
ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(precondition myocardium):
МЕХАНИЗМЫ:
∙ ↓ накопления метаболитов (лактата, NH3, PO4-, . . .);
∙ ↑ активности ферментов (различных путей
метаболизма, АО3, . . .);
∙ ↑ синтеза ферментов

*
ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА
(precondition myocardium):
МЕДИАТОРЫ:
∙ аденозин
∙ NO
∙ ацетилхолин ∙ опиоиды
∙ . . .
МЕДИАТОРЫ:
∙ ФНОα
∙ IL1
∙ IL2
∙ АФК
∙ серотонин
∙ гистамин
∙ . . .

*
ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ
ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ

*
МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ СЕРДЦА
в условиях ischemic preconditioning myocardium
ИшМ + РП G-белки
Протеинкиназы С ε
Тирозинкиназы
МАПК
ТРИГГЕРЫ:
ПОСРЕДНИКИ
“1-го окна”:
ГЕНОМ:
до
3 часов
ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ

*
ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ
прекондиционированный ишемией миокард
ischemic preconditioning myocardium
ПОСРЕДНИКИ
“2-го окна”:
ГЕНОМ:
до
3-4 суток

*
ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ
ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ
ИшМ ~> 20-40 мин; сохранение ~20% кровотока от потребного!
(гибернация миокарда, hibernating myocardium, smart heart, playing dead, self preservation):
∙ ИшМ → ↓↓ АТФ, КФ → min СФМ → ОСН, ХСН
∙ ↑ гликолиза → отсутствие, min СФМ
→ торможение пластических
процессов
→ (≈ 40-60% некроз
≈ 30-50% гибернация)

*
ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ
ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ
ИшМ > 5-50 мин. + РП
(оглушение миокарда, stunning myocardium, maimed myocardium):
∙ ИшМ + РП → транзиторная дестабилизация:
- СФМ → СВ
- системной гемодинамики → НК - ритма сердца → ВКС ∙ Метаболические изменения:
- ↑ окисления субстратов в МТХ
- ↑↓ гликолиза
- ↑ СПОЛ

*
ФОРМЫ АДАПТАЦИИ МИОКАРДА К ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ
ИшМ ≈ 10-50 мин. + РП
ИшМ >18-40 мин.
ИшМ
до 3-8 мин.
* Стенокардия
стабильного
течения
Стенокардия:
- стабильного течения (≈ 75%) - нестабильного
течения (≈ 25%)
ОИМ
СН
* smart heart
* playing dead
* self preservation
* Оглушенность миокарда
предсердия после КВ
* Кардиомиопатия после ПТ
* Вазопатическая КМП
* с. nо reflow
* РП миокарда при ТЛТ, ТЛАП
клинические
эквиваленты: