Железодефицитная анемия у детей

Анемия
Состояние, характеризующееся снижением количества гемоглобина в единице объема крови
дефицитные
постгеморрагические
гипопластические
гемолитические

Дефицитные (алиментарные) анемии
Снижение гемоглобина связано с недостаточным поступлением в организм эритропоэтических факторов
Самая частая форма анемии, особенно среди детей и беременных женщин
Около 80% дефицитных анемий обусловлены преимущественным дефицитом железа

Определение, эпидемиология
ЖДА - это снижение Hв в единице объема кpови, обусловленное недостатком такого эpитpопоэтического фактоpа как железо
Hаиболее часто дефицит железа встpечается у детей до 3-х лет, особенно во втоpом полугодии пеpвого года жизни
ВОЗ, 2002 – в перечне самых распространенных заболеваний ЖДА – 1 место
Наибольший риск развития ЖДА - дети раннего и пубертатного периода и женщины детородного возраста

Эпидемиология дефицита железа
Дефицит железа по ВОЗ, 2001
20-25% младенцев
43% до 4 лет
37% от 5 до 12 лет
Россия – дефицит железа
У детей раннего возраста до 85%
У школьников – более 30%
ЖДА по ВОЗ, 2001
20,1% (разв-е) - 39% (разв-ся) до 4 лет
5,9% (разв-е) - 48,1% (разв-ся) от 5 до 14 лет
Россия - явная ЖДА
На 1 г.ж. 1/2 детей

Роль железа в организме
Участие в жизнедеятельности каждой клетки
Незаменимый компонент различных белков и ферментативных систем
Обеспечивает необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма
Участвует в окислительно-восстановительных реакциях
Разрушение продуктов перекисного окисления
Играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма
Обеспечивает рост тела и нервов, миелинизацию нервных волокон, нормальное функционирование мозга
В составе гемоглобина участвует в переносе кислорода

Последствия ДЖ (за счет снижения Fe в ткани мозга)
Замедление моторного развития и нарушение координации
Задержка речевого развития и схоластических достижений
Психологические и поведенческие нарушения
Умственная отсталость
80% железа, обнаруживаемого в головном мозге взрослого, запасается в первую декаду жизни

Фонды железа
Геминный (эритроцитарный) – 60% (у детей раннего возраста – 80%)
Гемоглобин (гем = протопорфирин + железо)
Тканевой
Миоглобин (транспорт кислорода в мышцах)
Железо ферментов (цитохромы, каталаза, пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза)
Неферментные биокатализаторы
Транспортный
Трансферрин
Запасной
Ферритин (печень, мышцы)
Гемосидерин (макрофаги к.мозга, селезенки, печени)
гемовое железо
негемовое железо

Распределение железа в организме
Гемоглобин – 60-65%
Ферритин – 9-10%
Гемосидерин – 9-10%
Миоглобин – 7,5-8,5%
Цитохромы, каталазы – 5-7%
Транспортное железо 0,1-0,2%

Всасывание железа
Около 10% пищевого железа абсорбируется в ДПК и начальном отделе тонкой кишки
При ДЖ зона всасывания расширяется дистально
Гемовое железо – всасывается 20%
Распад гема – фермент оксигеназа
Негемовое железо – всасывается 3-8%
В пище в основном Fe+3
Всасывается лучше Fe+2
Fe+3 восстанавливается в Fe+2 под действием HCl
Из грудного молока – 49%, из коровьего – 10%

Регуляция абсорбции железа энтероцитами
В эндотелиальных клетках слизистой кишечника содержатся трансферрин и ферритин
Трансферрин переносит железо к мембране
Железо + апоферритин → окисление → ферритин энтероцита (3-вал)
Через клеточную мембрану в плазму – только 2-вал с помощью белка-переносчика DCT1 (divalent cation transporter)
Нет ДЖ – избыточный синтез апоферритина, железо задерживается в клетке в комплексе с ферритином и теряется из-за десквамации эпителия через 2-3 дня
При ДЖ повышен синтез DCT1, синтез апоферритина снижен → увеличен перенос железа в плазму

Транспорт железа в крови
Fe в сосудистом русле соединяется с трансферрином
Трансферрин синтезируется в печени, связывает 2 молекулы Fe+3
Может связывать хром, медь, магний, цинк, кобальт, но сродство этих металлов ниже, чем железа
Трансферрин передает железо в костный мозг, ткани, депо
У взрослого человека 90% кругооборота железа совершается по замкнутому циклу
У детей кроме этого происходит аккумуляция эндогенного железа для обеспечения роста и увеличения объема крови
В плазму также поступает железо разрушившихся эритроцитов, после распада миоглобина, тканевых ферментов

Внутриклеточный метаболизм железа
Для поступления железа в клетку на мембране рецепторы к трансферрину (ТР)
Комплекс Fe+3–трансферрин-рецептор путем эндоцитоза попадает в клетку, там происходит его диссоциация
Железо используется в жизнедеятельности клетки или депонируется в ней в виде ферритина
Трансферрин освобождается в кровоток
Рецептор возвращается на поверхность клетки, часть рецепторов сбрасывается клеткой в кровь, формируя растворимые рецепторы (РТР), способные связывать трансферрин
При ДЖ
Повышение экспрессии ТР на мембране
Увеличение РТР
Снижение внутриклеточного ферритина

Депонирование железа
Ферритин – белок апоферритин + гидрат закиси Fe+3 (FeOOH)
В среднем 1 молекула ферритина содержит около 2000 атомов Fe+3
Ферритин локализуется преимущественно внутриклеточно
Ферритин, циркулирующий в крови, практически не участвует в депонировании железа, однако его уровень коррелирует с уровнем депонированного железа
Гемосидерин - кристаллизация ферритина в сидеросомах + другие компоненты
В макрофаге в аморфном состоянии
Не растворим в воде → железо с трудом мобилизуется и практически не используется

Выведение железа
Стул (пищевое железо)
Моча
Пот
Кожа
Волосы (рыжие – железа больше)
Ногти
Менструации (30мл крови=15 мг железа)
М 1 мг/сутки, Ж 2 мг/сутки

Метаболизм железа
эритропоэтин

Анте- и интранатальные причины развития ДЖ (эндогенный ДЖ)
Трансплацентарный транспорт железа происходит только в одном направлении – от матери к плоду, против градиента концентрации
М.б. нарушен при заболеваниях и токсикозах 2-й половины беременности, когда нарушается функция плаценты
У недоношенных детей, детей от многоплодной беременности запасы железа на кг массы не отличаются от запасов здоровых новорожденных
Дети с малой массой тела быстро ее набирают, тогда сказывается недостаток железа в целом
Фето-фетальная, фетоматеринская трансфузия
Ранняя и поздняя перевязка пуповины
Кровотечение в родах

Постнатальные причины развития ДЖ
Недостаточное поступление железа
Искусственное вскармливание
Низкое потребление мяса (гемовое), рыбы, овощей, фруктов
Биодоступность железа снижается при увеличении содержания в пище фосфатов, фитатов, оксалатов, танина, кальция
Повышенные потребности
Быстрый рост в младенческом, пубертатном периодах
Малая и большая масса тела при рождении

Постнатальные причины развития ДЖ
Избыточные потери
Интенсивное слущивание эпителия (экссудативный диатез, кожные заболевания, диарея, синдром мальабсорбции)
кровотечения из ЖКТ, носовые, маточные
глистные инвазии (поглощение железа анкилостомой)
Нарушение транспорта железа
Снижение уровня трансферрина при гипопротеинемиях (нефротический синдром, алиментарная недостаточность, нарушение белково-синтетической функции печени, синдром мальабсорбции)

Формы дефицита железа
Железодефицитные состояния
Прелатентная форма (снижение уровня железа в к.мозге)
Латентная форма (снижение в плазме)
ЖДА (снижение уровня Нв)

Патогенез ДЖ
Первым расходуется запасный фонд железа - прелатентный дефицит железа
У взрослых - увеличение всасывания в кишечнике
У детей этого не происходит (снижение активности ферментов ферроабсорбции)
Затем расходуется транспортный и тканевой фонды – ЛДЖ
Снижение активности железосодержащих ферментов
Сидеропенические симптомы

Патогенез ЖДА
ЖДА – затрагивает геминный фонд
Нарушается включение железа в гем
Увеличивается количество молодых, негемоглобинизированных клеток
Нормобласты созревают медленнее
Происходит преждевременное деление клеток, образование микроцитов
Гипохромия красных клеток крови обусловлена малым содержанием гемоглобина при относительно нормальном уровне эритроцитов
Снижение Нв приводит к развитию гемической гипоксии

Клиника ЖДА (общие симптомы)
Выраженность клиники зависит не от тяжести анемии, а от длительности заболевания, адаптации к гипоксии
М.б. отсутствие симптомов при снижении Нв
М.б.отчетливая клиника при ЛДЖ
Гипоксия мозга и тканевой дефицит железа
Задержка психомоторного развития (ранний возраст)
Астения, утомляемость, одышка при ф.н., обмороки, ухудшение успеваемости (школьники)
Бледность - обычно при значительном снижении уровня Нв, но м.б. и при ЛДЖ (при феномене шунтирования - сбросе крови в более крупные сосуды кожи)
Тахикардия, изменение звучности тонов сердца, систолический шум, тенденция к снижению АД
При тяжелой анемии границы относительной тупости сердца расширены, увеличены размеры печени, селезенки

Клиника ЖДА (сидеропенические симптомы)
Дистрофические изменения кожи и ее дериватов
Кожа сухая, шершавая
Волосы тонкие и ломкие, секутся
Ногти теряют блеск, слоятся, уплощаются, возникает поперечная и продольная исчерченность
Койлонихия (практически не встречается до 3 лет)
Атрофический глоссит, ангулярный стоматит, атрофический гастрит
Снижение аппетита, извращение вкуса (рica chlorotica), обоняния
Мышечная слабость → недержание мочи при кашле, энурез
Снижение иммунитета

По степени тяжести
Уровень гемоглобина
120 (110) – 90 г/л - легкая
90-70 г/л – средней тяжести
менее 70 г/л – тяжелая
Уровень эритроцитов
3,5-3,0 х 1012/л
3,0-2,5 х 1012/л
менее 2,5 х 1012/л

По цветовому показателю
менее 0,8 – гипохромная
0,8-1,0 – нормохромная
более 1,0 – гиперхромная
В норме цветовой показатель 0,9-1,0

По регенераторной способности костного мозга (ретикулоциты)
менее 5‰ – гипорегенераторная
5-50‰ – норморегенераторная
более 50‰ – гиперрегенераторная
В норме уровень ретикулоцитов
7-13‰

Индексы эритроцитов
Цветовой показатель
ЦП=Нвх3/эр=120х3/400=0,9 (N=0,8-1,0)
ССГЭ (MCH)
ССГЭ=Нв/эр=120/4=30 пг (N=24-33 пг)
1 пг=10-12 г
СКГЭ (MCHC)
СКГЭ=Нвх0,1/Нt=120х0,1/0,4=30% (N=30-38%)
Средний объем эритроцита (MCV)
MCV=Нtх1000/эр=0,4х1000/4=100 фл (мкм3) (N=75-95 фл)
может измеряться

Клинический анализ крови при ЖДА
Уровнь гемоглобина снижен
Уровень эритроцитов снижен незначительно или норма
ЦП, ССГЭ, СКГЭ, MCV снижены
Диаметр эритроцитов - анизоцитоз со склонностью к микроцитозу
Форма эритроцитов – пойкилоцитоз
Эритроциты гипохромны, анулоциты (в норме радиус просветление-затемнение 1:1)
Гематокрит снижен, СОЭ повышена (уменьшение вязкости крови)
Ретикулоцитоз – при кровотечения или реакция на терапию препаратами железа

Эритроциты здорового ребенка

Эритроциты ребенка с ЖДА

Кривая Прайс-Джонса (d), эритроцитарная гистограмма (MCV)

Показатели обмена железа
СЖ – 14-25 мкмоль/л
Железо сыворотки, связанное с трансферрином
ОЖСС – до 1 года – 53 – 72 мкмоль/л, после 1 года – 53-63 мкмоль/л
Общий трансферрин, сидерофилин – сколько железа может связать весь трансферрин плазмы (полного насыщения никогда не происходит)
ЛЖСС составляет 2/3 ОЖСС
Количество железа, которое плазма может связать дополнительно
ЛЖСС=ОЖСС-СЖ
КНТ – 25-40%
КНТ=СЖ/ОЖСС х100%

Показатели обмена железа
ДСУ – не менее 0,4 мг/сутки
СФ более 12 мкг/л
Пробы с радиоактивным железом (изучение всасывания меченого железа) у детей не проводятся
Количество сидеробластов (окраска берлинской лазурью) 22-30% эритроидных клеток костного мозга, сидероцитов – доли процента (по мере созревания железо постепенно утилизируется)
Растворимые рецепторы к трансферрину

Биохимические показатели при ЖДА и ЛДЖ
Не определяются на фоне лечения препаратами железа
Уровень СЖ снижен менее 14 мкмоль/л
ОЖСС компенсаторно повышена более 63 мкмоль/л
ЛЖСС повышена более 47 мкмоль/л
КНТ снижен менее 17% (15%)
ДСУ снижена менее 0,4 мг/сутки
Уровень СФ снижен менее 12 мкг/л
Количество сидеробластов снижено
Концентрация растворимых рецепторов к трансферрину повышена

Диагностика
Характерные сидеропенические симптомы в клинике
Анамнез с установлением причин дефицита железа
Клинический анализ крови - снижение Нв и ЦП, микроциты, анулоциты
Биохимический анализ крови – снижение СЖ, КНТ, ферритина; повышение ОЖСС, НЖСС

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Принципы лечения ЖДА
Невозможно устранить дефицит железа только диетой без применения препаратов железа
Дефицит железа устраняют препаратами железа (не витаминами В12, В6, препаратами меди при отсутствии их дефицита)
Препараты для лечения железодефицитной анемии назначают преимущественно per os
Терапия не должна прекращаться после нормализации уровня железа, т.к. геминный фонд восстанавливается первым, только затем тканевый и резервный
Гемотрансфузии проводят по жизненным показаниям, руководствуясь не уровнем гемоглобина, а состоянием ребенка

Лечение
Госпитализация - пpи значительном снижении Hв
Факторы коррекции (яблоко, желток), пpикоpмы вводятся на 2 - 4 недели pаньше
Гемовое железо усваивается лучше, чем железо печени и pастительных пpодуктов
мясо – 25-30%
др.животные продукты (рыба, яйца) – 10-15%
растительные продукты – 3-5%, рис 1%
Уменьшается потpебление пpодуктов, содеpжащих оксалаты, фосфаты, танин
Пpи идеальной диете усвоение железа достигает лишь 2-2,5 мг в сутки, поэтому дефицит железа устраняется лишь его препаратами (усвоение 2-валентного в 20 раз выше)

Содержание железа в ряде продуктов
Чернослив 15,0
Фасоль 12,4
Язык говяжий 5,0
Говядина 2,8
Яблоки 2,5
Морковь 0,8
Клубника 0,7
Печень говяжья 9,0
Желток 5,8
Курица 1,5
Рис 1,3
Картофель 1,2
Апельсины 0,4
Коровье молоко 0,1
Богатые железом (более 5 мг в 100 г продукта)
Умеренно богатые железом (1-5 мг в 100 г продукта)
Бедные железом (менее 1 мг в 100 г продукта)

Препараты железа
До еды (при диспепсических явлениях после еды)
Начальная доза 1/3 возрастной
После нормализации картины крови 1/2 лечебной 1 месяц
Не запивать чаем, молоком, не применять вместе с кальцием, тетрациклином, левомицетином, антацидами
Не применять при инфекциях
На 7-10 день – ретикулоцитарный криз

Препараты железа
Пролонгированного действия: ферроградумет, феоспан, тардиферон, фенюльс
Малые и средние дозы железа (ферроплекс, феррамид)
Жидкие лекарственные формы в каплях или в виде сиропа (гемофер, мальтофер, актиферрин)
Не используют препараты восстановленного железа (диспепсия), фитоферролактол (фитин), сироп алоэ с железом (малая доза, диспепсия)

Препараты железа
Сульфат железа (20% активного железа): ферроплекс, тардиферон, ферроградумет, актиферрин, гемофер пролонгатум, сорбифер
Глюконат железа (12% активного железа): аскофер, ферронал, апо-ферроглюконат
Фумарат железа (33% активного железа): хеферол, хефенол, ферретаб, ферронат, мальтофер, ферлатум
Комплексные препараты: гино-тардиферон, фефол, фенюльс, ировит, иррадиан, мальтофер-фол
соли Fe2
комплексы Fe3

Всасывание железа из препаратов
Лактат – 8%
Глюконат – 22%
Аскорбинат – 25-30%
Сульфат – 14%
Тардиферон – 25%

Расчет дозы препарата железа
Суточная доза (по элементарному железу)
До 3 лет – 3-5-7 мг/кг
3-7 лет - 100-120 мг
Старше 7 лет - до 200 мг
Курсовая доза (для парентеральных препаратов)
D = m x (78 – 0,35 x Hb)

Парентеральное введение
Для парентерального введения используют феррум-лек, фербитол, ферлецит, венофер, ектофер, а также препараты, содержащие курсовую дозу для одноразового внутривенного введения - декстрафер, имферон
После определения показателей обмена железа
Парентеральное введение используется преимущественно при нарушении всасывания
Прирост гемоглобина всего на несколько дней быстрее
Явления диспепсии обычно не являются показаниями для парентерального введения (проходят при смене препарата)

Осложнения
При приеме per os
Анорексия
Металлический привкус во рту
Тошнота, рвота
Запоры, поносы
Возможность активации грам-отрицательной условно-патогенной сидерофильной флоры кишечника
При парентеральном введении
Флебиты
Постинъекционные абсцессы
Потемнение кожи в месте введения препарата
Аллергические реакции (крапивница, артралгии, лихорадка, анафилактический шок)
При передозировке – развитие гемосидероза внутренних органов

Переливание крови
Чаще эритроцитарная масса или свежие отмытые эритроциты
Уровень Нв 40-70 г/л в сочетании с признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической комы, гипоксического синдрома
При значениях Нв и Нt выше критического переливание проводится если имеет место массивная острая кровопотеря
Эффект кратковременный
Из расчета 10-15 мл/кг, детям старшего возраста 150-250 мл

Причины неэффективной терапии
Ошибочный диагноз ЖДА
Недостаточная дозировка препарата
Неуточненные продолжающиеся кровопотери
Потери железа с кровью превышают поступление с препаратом
Прием препаратов перорально при синдроме мальабсорбции
Прием препаратов, нарушающих всасывание железа
Бивалентная анемия (В12)

Профилактика
Питание
Естественное вскармливание со своевременным введением прикормов и коррекции
Смеси, обогащенные железом
До 3-4 месяцев утилизируется эндогенное железо и невсосавшееся железо может стать причиной активации сидерофильной грам-отрицательной УПФ
Регулярное употребление мясных продуктов
Препараты железа
Беременным в 3 триместре (при повторной беременности во 2 и 3 триместре)
Детям из группы риска: недоношенным, от многоплодной беременности, при токсикозе 2 половины беременности, детям с ЭКД, на вскармливании неадаптированными смесями, с быстрыми темпами роста
При кровопотерях, хирургических вмешательствах