Фантомно-болевой синдром

«Многие из ампутированных чувствуют по временам боли в пальцах, уже давно не существующих, определяют даже, в каких пальцах боль сильнее. Кто наблюдал их, тот, наверное, согласится, что нельзя хладнокровно смотреть на страдальцев в пароксизме болей».

Определение
Фантомно-болевой синдром (ФБС) – характеризуется возникновение болевых ощущений в субъективно воспринимаемой конечности. В постампутационном периоде на фоне расстройства схемы тела происходит формирование так называемой «фантомной конечности» (ощущения утраченной части тела), в которой нередко развивается болевой синдром.
Фантомную боль относят к синдрому хронической боли, она является нейропатической, входит в группу деафферентационных болей.
Фантомные ощущения, по данным большинства авторов, после ампутации конечности встречаются от 40 до 90 % случаев, фантомные боли — несколько реже, у 30–60 % больных.
https://thepresentation.ru/medetsina/fiziologiya-boli-8

Исторические сведения (1)
Впервые ФБ была описана в 1552 году Амбруазом Паре.
В ХVІІІ веке Рене Декарт развил чисто периферическую теорию происхождения ФБ.
Рене Декарт
(1596-1650)
Амбруаз Паре
(1510-1590)

В 1864 г. американский невролог Сайлас Уэйр Митчелл ввел термин «фaнтомнaя конечность», описывaя тaкое явление у ветерaнов Первой мировой войны. Врач выдвинул теорию о том, что раздражённые нервные окончания культи посылaют сигнaлы в мозг, который интерпретирует их кaк сигнaлы, поступaющие от утрaченной конечности. Свою теорию фантомной боли он назвал «сенсорный призрак».
В 1884 г. Жан Пьер Абатуччи дал данному феномену название «фантом».
Исторические сведения (2)
Сайлас Уэйр Митчелл
(1829-1914)

Классификация (1)
Рене Лериш
болевые иллюзии утраченной части тела, то есть фантомная боль (фиксированная, постоянная), обусловленная наличием неврином или рубцов;
симпатическая боль культи, локализующаяся преимущественно в ней (сборная группа, ибо в нее входят культевые и фантомные боли);
Архангельский А.Е.
0 баллов — отсутствие каких-либо фантомных ощущений и фантомной боли;
1 балл — не постоянные, не значительные фантомные ощущения;
2 балла — постоянные фантомные ощущения без фантомной боли;
3 балла — редкая фантомная боль, сменяющаяся фантомными ощущениями, вызывающими незначительное чувство дискомфорта;
4 балла — частая фантомная боль, вызывающая резкий дискомфорт;
5 баллов — постоянная фантомная боль.

По характеру фантомную боль подразделяют на четыре основные группы:
боль по типу невралгических болей (описывается пациентами как стреляющая, рвущая, колющая);
боль кинестетическая, или типа крампи, когда болевые ощущения воспринимаются как результат выкручивания, растягивания или сжатия мышц отсутствующей части конечности (по типу миотонического синдрома);
боль каузалгического характера, при которой превалирует вегетативная составляющая (описывается как жгучая и палящая);
боль смешанного, неопределенного характера.
Классификация (2)

Патогенез (1)

Патогенез (2)

«фантом формируется вследствие дефицита адекватной информации из отсутствующей части тела с постоянным поступлением чрезмерной патологической информации из пересеченных нервных стволов культи в зону соответствующего соматосенсорного представительства».
Патогенез (3)
https://gigabaza.ru/doc/103530.html

В.С. Рaмaчaндрaн и его коллеги предположили, что причину мнимого возникновения фaнтомных конечностей можно найти в анатомии мозга:
Самой конечности больше нет, но в мозге все еще остается ее карта, что и объясняет фантомную конечность; она продолжает отображать отсутствующую конечность, но не получает больше реальных входящих осязательных сигналов.
Сенсорный входящий сигнал, идущий от кожи лица на мозговую карту, начинает вторгаться на незанятую территорию, отвечающую за отсутствующую конечность.
Нервные волокна, идущие от кожи лица, отращивают тысячи новых нервных ответвлений, которые «переползают» в карту руки и создают новые здоровые синапсы.
Эта теория была названа теорией отращивания новых нервных ответвлений.
Второе возможное объяснение- теория обнаруженных подавляемых сигналов- состоит в том, что перед ампутацией сенсорный сигнал от лица посылается не только в лицевую область, но и частично вторгается в область конечности. Но эти отклоняющиеся от нормы связи обычно молчат потому, что они постоянно тормозятся нормальной активностью основной сигнальной линии, идущей от кисти. В свою очередь, это заставляет пациента испытывать ощущения, как будто бы возникающие в отсутствующей кисти руки.
Патогенез (4)
Вилеианур Субраманиан Рамачадран

Периферическое звено (исследование Е.И. Архангельского):
Надкостница: явления воспалительного процесса с выраженными лейкоцитарными периваскулярными инфильтратами, где клетки надкостницы принимают полигональную форму.
Нервные стволики, расположенные по ходу сосудов:
— мякотные нервные волокна подвергались дистрофическим изменениям различной степени выраженности;
— тонкие безмякотные нервные волокна, как правило, оказываются более устойчивыми.
Рецепторы: повышенная аргентофилия, гипертрофия, наличие холинергических булавовидных разрастаний рецепторных приборов («невромы окончаний»). Двигательные нервные окончания поперечнополосатых мышц имели признаки разной степени дистрофических процессов.
Мышечная ткань в зоне ампутации подвергалось жировому перерождению.
Дегенеративные изменения в нервных структурах, проявляющихся набуханием митохондрий, дезорганизацией их крист, просветлением матрикса, некоторым разрыхлением синаптических мембран, снижением четкости мембран симпатических пузырьков, появлением вакуолей различной формы и величины.
Патогенез (5)

ФБС может развиваться как в ранний послеоперационный период, так и спустя длительное время – недели, месяцы и даже годы.
Количество и интенсивность болевых атак со временем снижаются, но у 60 % лиц он сохраняется спустя год, и в ряде случаев интенсивность боли может нарастать.
Продолжительность приступов от нескольких секунд до нескольких часов или могут быть постоянными.
По характеру фантомные боли могут быть: «каузалгического» типа (жгучие), «невралгического» (подобны удару электрического тока) и типа «крампи» (стискивающие), хотя чаще они носят смешанный характер.
Клиника

Визуальная аналоговая шкала;
Числовая шкала боли;
5-балльная вербальная рейтинговая шкала;
Опросник Мак-Гилла;
Опросник качества жизни Оксвестри
Позитронно-эмиссионная томография;
Фукциональная магнитно-резонансная томография;
Электроэнцефалография;
Электромиография;
Термография;
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
Диагностика

Диагностика (2)

Лечение
Психотерапия
Физиотерапия (лазеротерапию, вибротерапию, крайне высокочастотную (КВЧ) терапию, электрофорез 5–10%-го раствора новокаина, грязевые аппликации, массаж, акупунктура)
Медикаментозная терапия (анальгетики, местные анестетики, противосудорожные средства, антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики)
Хирургические методы терапии

Хирургические методы лечения
Операция Сэндоу или задняя селективная ризидиотомия.
Стереотаксическая деструкция ядер таламуса.
Блокады культи, сосудисто-нервных пучков, паравертебральных симпатических
узлов по Сперанскому-Вишневскому.
Тщательное иссечение не только крупных, но и мелких невром (Шмидт Е.В., 1948).
Резекция нервных магистральных стволов на протяжении по А. Г. Молоткову.
Голуб Ф.М. (1950)
Модификация операции Ф.М. Голуба (1975).
Операция Прокина.
Периартериальная симпатэктомия.
Симпатэктомия.
Островкая субпиальная резекция коры в моторной зоне.
ДРЕЗ-операция.
При вовлечении в процесс запирательного нерва применяют операцию Зелека.
Чрезкожная деструкция запирательного нерва после выхода из запирательного
канала с помощью электрода.
https://www.thieme.com/books-main/neurosurgery/product/391-the-drez-operation

Методы электростимуляции
Нейростимуляция
Метод дозированного автоматического подоболочечного введения анальгетиков и анестетиков
https://moidiabet.ru/news/v-nijnem-novgorode-provodjat-unikalnie-operacii-po-lecheniju-hronicheskih-bolei-pri-pomoschi-neirostimuljacii-spinnogo-mozga

Зеркальная терапия
Зеркальные нейроны!
Обмануть мозг!

Бионические протезы
International Journal of Open Information Technologies ISSN: 2307-8162 vol. 7, no.11, 2019