Иннервация тазового дна, синдром Алкока, синдром запирательного нерва

Иннервация мышц тазового дна происходит за счет
- ветвей крестцового сплетения (pl. sacralis)
- срамного нерва (n. pudendus)
- внутренностных тазовых нервов (nn. Splanchnici pelvini)

Крестцовое нервное сплетение расположено на грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинно­мозговых нервов.

Из сплетения возникают короткие мышечные ветви (rr. musculares)
n. gluteus superior,
n. gluteus inferior,
n. cutaneus femoris posterior,
n. ischiadicus.
Эти нервы из полости малого таза через над-и подгрушевидное отверстия выходят в ягодичную область.

Вместе с ними через foramen infrapiriforme выходит половой нерв (n. pudendus), который, пройдя короткое расстояние вместе с одноименными сосудами, возвращается в полость таза через foramen ischiadicum minus.
Половой нерв возникает из I—IV крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих наружный сфинктер заднего прохода, мышцы промежности, больших половых губ, clitoridis.

N. pudendus — сложный нерв, так как в его составе кроме спинно-мозговых волокон есть симпатические и парасимпатические.
На боковой стенке таза, ниже linea terminalis, проходит запирательный нерв (n. obturatorius). Он возникает из поясничного сплетения (L II, IV), проникает в запирательный канал и далее на бедро, иннервируя тазобедренный сустав, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними.

Органы малого таза иннервируются от крестцовых узлов симпатического ствола и II, III и IV крестцовыми нервами, дающими парасимпатическую иннервацию.
Крестцовые узлы симпатического ствола представлены 4 узлами, лежащими вдоль медиального края передних крестцовых отверстий. От них отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного сплетения нижнее подчревное, или тазовое, сплетение (plexus hypogastricus inferior, s. plexus pelvinus).
Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннервирующие мочевой пузырь (plexus vesicales), прямую кишку (plexus rectalis), матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis).

Парасимпатическая иннервация представлена волокнами, входящими в состав передних корешков II—IV крестцовых спинномозговых нервов, образующих plexus sacralis.
Эти волокна отделяются от сплетения в виде внутренностных нервов таза (nn. splanchnici pelvini) и направляются к plexus hypogastricus infenor, иннервируя с последним тазовые органы.
Nn. splanchnici pelvini содержат в себе также возбуждающие (сосудорасширяющие) волокна —nn. erigentes — для пещеристых тел клитора обусловливающие эрекцию.

Синдром Алкока
Основным симптомом нейропатии полового (ПН) нерва является боль в одной или более областях, которые иннервируются n. pudendus (половым или срамным нервом) или его ветвями.
Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя (как правило, в положении лежа боль уменьшается) и прогрессирование в течение дня. Также для невропатии ПН типична боль при акте дефекации и половом акте. Могут наблюдаться легкие сфинктерные расстройства.

Причины нейропатии ПН обсуждаются до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока (который формируется расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы).
Также компрессия ПН может развиться вследствие сдавления его между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками.

Другими причинами являются: piriformis-syndrome, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования.
Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ органов малого таза.

Нантские критерии
1. боль на территории, иннервируемой половым нервом;
2. преимущественная боль в положении «сидя»;
3. боль не вызывает нарушения сна (т.е. не заставляет пациента просыпаться ночью);
4. боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;
5. блокада полового нерва купирует болевой синдром.

Диагностика нейропатии ПН основана на указанных выше Нантских критериях
необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов.
единственным неврологическим симптомом поражения полового нерва является нарушение чувствительности в зоне его иннервации.
трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda

лечение
Медикаментозное лечение - прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки.
вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами
ботулинический токсин под ЭМГ-контролем

Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. В настоящее время используют трансглютеальный и трансшиоректальный доступы

Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа – Ромберга)

Синдром запирательного нерва описан английским хирургом J. Howship в 1840 г. и немецким неврологом M. Romberg в 1848 г. Поражение запирательного нерва происходит чаще всего на следующих уровнях:

1. в начале его отхождения – под поясничной мышцей или внутри ее (например, при забрюшинной гематоме);
2. на уровне крестцово-подвздошного сочленения (при сакроилеите);
3. в боковой стенке таза (сдавление увеличенной при беременности маткой, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае атипичного тазового расположения аппендикса и др.);
4. на уровне запирательного канала (при грыже запирательного отверстия, лонном остите с отеком тканей стенок запирательного туннельного канала);
5. на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативных вмешательств и т.д.).

Основными причинами заболеваний запирательного нерва являются:
Травмы
Остеохондроз
Неудачное хирургическое вмешательство или терапевтические мероприятия, которые привели к гематомам за брюшиной
Опухоли любого типа
Аневризмы в сосудах, расположенных в непосредственной близости от тазобедренного сустава.

Невропатия характеризуется:
болью в стороне медиальной части
распространением неприятных ощущений на близлежащие области (таз, нижние конечности);
в некоторых позициях болезнь проявляет себя особенно сильно; недостаточной амплитудой ТБС;
неустойчивостью в вертикальном положении (нарушения заметны при ходьбе).