Мониторинг перфузии тканей

ПЕРФУЗИЯ – ПРОХОЖДЕНИЕ КРОВИ ЧЕРЕЗ ТКАНЬ
Хорошая перфузия – это адекватная доставка кислорода к тканям,
аэробный метаболизм, поддержание жизнеспособности тканей

Сознание как маркер перфузии
Снижение уровня сознания в ответ на гипоперфузию, метаболические нарушения
Уровни сознания:
- Ясное
- Депрессия (заторможенность)
- Ступор/притупленное сознание (ответ только на сильный, болезненный раздражитель)
- Кома

Температура тела как маркер перфузии
При снижении перфузии тканей может происходить снижение температуры
Нормальная температура не исключает наличия гипоперфузии, также как и пониженная температура не всегда означает снижение перфузии
Повышенная температура не означает повышенную перфузию

Диурез как маркер перфузии.
Диурез может отражать объём эффективной циркулирующей крови и быть индикатором перфузии тканей
Нормальный диурез 1-2 мл/кг/ч
Мониторинг диуреза необходим всем тяжелым пациентам для оценки уровня перфузии тканей, степени гидратации

Изменения диуреза
Олигурия (менее 1 мл/кг/ч)
Преренальная
Причина – снижение
ПЕРФУЗИИ почек: падение АД, гиповолемия, дегидратация
Ренальная
Постренальная
* Синдром неадекватной выработки АДГ
**У животных седированных, малоподвижных диурез может быть чуть ниже физиологической нормы
Полиурия (более 1-2 мл/кг/ч)
Преренальная
(причины: избыток жидкости, эндокринологические заболевания, действия препаратов и т.п.)
Ренальная (олигурическая стадия почечной недостаточности)

Способы измерения диуреза
Установка уретрального катетера, сбор мочи в закрытую систему. Периодически измерять объём.
Взвешивание памперсов/впитывающих пеленок (до и после мочеиспускания, 1 г веса ≈1 мл мочи)

Лактат
В норме в результате гликолиза из пирувата образуется небольшое количество лактата
При недостатке кислорода образование лактата возрастает
Нормальный уровень лактата менее 2,5 ммоль/л
Метаболизируется печенью или может быть использован как первичный источник энергии

Вспомним про пируват…

Гиперлактатемия
Тип 1 (не сопровождается метаболическим ацидозом)
Стимуляция выработки лактата цитокинами и катехоламинами
Попадание лактата в образец крови (например, при инфузии рингера Лактата)
Тип 2 (сопровождается метаболическим ацидозм)
Тип А
Из-за повышения потребления кислорода (судороги, тремор, физическая активность)
Из-за снижения доставки кислорода: гипоперфузия (снижение АД, гиповолемия), анемия (редко), гипоперфузия отдельного органа (редко)
Тип В
В 1, из-за наличия заболевания: сепсис (блокирование эндотоксином пируватдегидрогеназы, гиперметаболизм и др.), злокачественные новообразования, тяжелые поражения печени, дефицит тиамина
В 2, из-за препаратов и токсинов (стероиды, этиленгликоль, катехоламины)
В 3, врожденные нарушения метаболизма

Лактат: прикладное значение
Избегать активной физической нагрузки, дрожи пациента во время взятия образца, длительного наложения жгута
У животных до 3 месяце уровень выше, чем у взрослых
Важный, легкоизмеряемый, но поздний показатель гипоперфузии, может быть в норме при незначительной гипоперфузии
Определение прогноза
Цель терапии при тяжелых состояниях: снижение лактата в 2 раза за 2 часа
Физиологическая гиперлактатемия (после мышечной работы) не требует лечения

Отражает баланс между доставкой кислорода (DO2) и его потреблением (VO2)
Сатурация гемоглобина в центральной вене (ScvO2)

Нормальная экстракция (потребление) кислорода 25–30%, что соответствует ScvO2 >65%
ScvO2 в норме < SvO2 (органы передней части тела имеют большую степень экстракции кислорода)
< 65% = нарушение оксигенации тканей = гипоперфузия и/или гипоксемия
>80% = высокое PaO2; или подозрение на:
— цитотоксическую дизоксию (отравление цианидами, заболевания митохондрий, тяжелый сепсис)
— Микроциркуляторное шунтирование (тяжелый сепсис, печеночная недостаточность, гипертиреоз)
— Шунтирование слева направо (ОАП, ДМЖП, ДМПП)
ScvO2: интерпретация

Биохимический маркер перфузии
Может использоваться в качестве мониторинга пациентов с септическим шоком (целевое значение ScvO2 >70%) – в исследовании на людях с септическим шоком было показано снижение смертности на 16%
Не имеет преимуществ над мониторингом лактата у людей с сепсисом
ScvO2: прикладное значение