Адекватная и своевременная диагностика лимфопролиферативных заболеваний

Устойчивой тенденцией
роста онкологической
заболеваемости,
которая достигла
высоких показателей и
в обозримом будущем
будет нарастать
Это обусловлено:
ВОЗ:
«Рак является одной из главных
причин смертности во всем мире»
Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологическим проблемам – одна из характерных черт здравоохранения всех развитых стран

Выявлено 4 745 онкозаболеваний, в т.ч. 27 случаев у детей
Умерло от злокачественных новообразований
2 776 человек, в т.ч.
детей
Всего состоит на учете 30 678 онкобольных
В 2016 году в Ульяновской области:

Злокачественная лимфома –это злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются клеточные элементы лимфоидного ряда, клинически характеризующаяся поражением лимфатических узлов и различных органов, лимфогенным и гематогенным метастазированием с лейкемизацией у 20% больных

Злокачественные лимфомы
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) :
В- и Т-клеточные

Заболеваемость неходжкинскими лимфомами (НХЛ) имеет неизменную тенденцию к росту в течение последних лет.
Она выше в развитых странах, где увеличилась более, чем на 50% за последние 20 лет и превышает по темпу прироста лимфому Ходжкина.
В России НХЛ составляет 2,55% от всех злокачественных опухолей.
В настоящее время в РФ регистрируется около 5,5 тыс. новых случаев заболевания НХЛ в год.

Анализ причин одногодичной летальности лимфом 2016г ( 29 )

ПРИЧИНЫ ЗАПУЩЕННОСТИ
Недостаточная квалификация врачей по вопросам онкологии –
всего 21,9%

Классификация злокачественных лимфом
ВОЗ, 2008 г.

Клиническое течение и прогноз различных вариантов НХЛ
5-летняя выживаемость >50%
Фолликулярная лимфома
В-ХЛЛ/ Лимфоцитарная лимфома
Лимфома маргинальной зоны
Анапластическая лимфома
5-летняяя выживаемость 30-50%
Лимфома Беркитта
Диффузная В-крупноклеточная
Лимфобластная лимфома/лейкемия
5-летняя выживаемость <30%
Лимфома зоны мантии
Периферические Т-клеточные

Этиология
1.Инфекционные агенты.
вирус Эпштейн — Барр(EBV)
Вирус иммунодефицита человека
Helicobacterpilory
Человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус I типа (HTLV-I)
Ретровирусы
Цитомегаловирус
вирус простого герпеса 8 типа
гепатиты
2.Факторы внешней среды
пестицидов (гербициды, инсектициды, фунгициты и др)
повышенная радиация и инсоляция
3. Прием некоторых ЛС(стероидов и некоторых химиотерапевтических агентов (алкилаты, особенно мустарген, циклофосфан и др.).
4. НаследственныЙ фактор -цитогенетические аномалии (например, хромосомные транслокации).
5. Первичный и вторичный (ятрогенный) иммунодефицит: синдромы Вискотта — Олдрича, Чедиака — Хигаши, Клайнфельтера атаксия — телеангиэктазия
Ятрогенным фактором является иммуносупрессорная терапия при пересадке органов

Патогенез опухолей лимфоидного происхождения
(лимфомагенез)
Предрасполагающие факторы (иммунодефицит,хроническая антигенная стимуляция, вирусные инфекции и т.д.)
Цепь последовательных изменений в геноме опухолевой клетки(первичные, вторичные онкогенные события)
Ведущий механизм активации протоонкогенов - хромосомные транслокации

Клиническая классификация
I – поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани;
II – поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы;
III – поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;
III1 – поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов);
III2 – поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов);
IV – диффузное поражение различных внутренних органов.

Клиническая классификация
А – отсутствие признаков В-стадии
В – лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты;
похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев

План обследования
Клиническое обследование:
Сбор анамнеза ( в т.ч. семейного)
Физикальный осмотр
Определение наличия В-симптомов
Определение статуса по ECOG

Осмотр больного
Физикальный осмотр, в т.ч. пальпация всех доступных пальпации периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта

Периферические лимфоузлы
Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, над-,подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые, бедренные л/у.

Злокачественные лимфомы
Увеличенные лимфатические узлы плотно-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с кожей. Постепенно, а иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, их размеры не уменьшаются при лечении антибиотиками.

Злокачественные лимфомы
Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение периферических л/у. При НХЛ - увеличение одной (49,5%) или двух (15%) групп л/у, генерализованная аденопатия (12%).
У 60—80% больных лимфогранулематозом болезнь обычно дебютирует увеличением шейных, у 6—20% — аксиллярных, у 6—12% — паховых и у 6—11% — медиастинальных лимфатических узлов.

ВЗЛК: многочисленные бляшки, распространенные по всему кожному покрову

ВЗЛК: многочисленные бляшки, распространенные по всему кожному покрову

Т-клеточная лимфома кожи

Лабораторные методы исследования:
Развернутый клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций)
Коагулограмма
Определение группы крови, резус-фактора
Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ

Злокачественные лимфомы
Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются:
Повышение СОЭ (13,5%)
Лимфоцитопения(12%)
Анемия различной степени тяжести
Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)
Снижение Fe
Незначительный нейтрофилёз (7,5%)
Тромбоцитопения
Эозинофилия, особенно у больных кожным зудом

Методы лучевой диагностики
Рентгенография органов грудной клетки (при невозможности выполнения КТ – в двух проекциях)
КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза.
УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости может использоваться для контроля за лечением, но не является стандартом при установлении стадии заболевания и при оценке эффективности лечения

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Рентгенография грудной полости, особенно в сочетании с линейной томографией, позволяет выявить поражения легких и средостения с патологическими образованиями более 10-15 мм в диаметре, жидкость в плевральных полостях, увеличенные медиастинальные лимфатические узлы (паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной, ретростернальной групп и дуги аорты) достаточно крупных размеров (до 20 мм и более).
В ряде случаев достаточно массивная лимфоаденопатия скрывается за тенью грудины и крупных сосудов на прямых рентгенограммах и хорошо прослеживается на боковых, на фоне ретростернального пространства

Анализ рентгенограммы в прямой проекции не выявил увеличения лимфоузлов в верхнем переднем средостении, однако увеличение последних обнаружил снимок боковой проекции грудной клетки

Симптом «трубы»

УЗИ периферических лимфатических узлов
Исследование периферических узлов начинается в стандартном В-режиме.
Затем в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭД) оценивается характер кровотока в лимфатических узлах.

Ультразвуковые критерии нормального (неизмененного) лимфоузла
форма преимущественно овальная, вытянутая;
границы — четкие, контуры — ровные;
размер по длинной оси — не более 1,5 см;
наличие дифференциации на кору и ворота (в норме по периферии ЛУ располагается гипоэхогенная часть — кора, а в центральной части — гиперэхогенная часть — ворота).

Неизмененный паховый лимфатический узел

Ультразвуковые критерии измененного лимфоузла
Преобладает округлая форма лимфоузлов. Большинство ЛУ м.б. гипоэхогенными с гетерогенными внутренними эхосигналами, область ворот либо не дифференцируется, либо резко сужена. В допплеровских режимах в пораженных ЛУ определяется усиленный смешанный тип кровотока с повышенной перфузией как в центре, так и по периферии ЛУ.

Лимфоузлы шеи при лимфогранулематозе

Частота поражения в зависимости от локализации экстранодальной опухоли

Умеренное увеличение селезенки и множественные очаговые изменения гипоэхогенного неоднородного характера . У ворот селезенки - лимфоузлы.

Эндоскопическое исследование ЖКТ
Лимфома составляет 1-5 % всех злокачественных заболеваний желудка
Диагностировать же эту патологию на ранней стадии, до перехода ее из низко в высоко злокачественную форму крайне важно для дальнейшего прогноза
В настоящее время основную роль в развитии MALT-омы отводят НР инфекции
Диагностика

Необходимо.

Компьютерная томография
КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза с двойным контрастированием (болюсное введение омнипака).
Даже при отсутствии на рентгенограммах грудной клетки отклонений от нормы обязательна КТ, которая позволяет выявить небольшие медиастинальные лимфатические узлы, невидимые на стандартных рентгеновских снимках.
КТ грудной клетки необходима и при массивном поражении лимфатических узлов средостения, так как позволяет выявить мелкие очаги в легочной ткани и прорастание в мягкие ткани грудной клетки, грудину, плевру и перикард

Диагноз злокачественной лимфомы должен основываться на гистологическом и
иммуногистохимическом исследовании биоптата, полученном при биопсии лимфатического узла

Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга
 ЭКГ и Эхо-КГ
 Эндоскопическое исследование желудка

Трепанобиопсия подвздошной кости (желательно билатеральная) — обязательная процедура, особенно для больных с распространенными стадиями заболевания. Она является единственным методом, подтверждающим или исключающим специфическое поражение костного мозга.

Выбор лечебной стратегии
Морфоиммунологический вариант опухоли
Клинические особенности
Этап развития болезни

Лечение
Противоопухолевая лекарственная терапия : химиотерапия, таргетная терапия
Лучевая терапия

Rituximab- анти-СD20 МКА
(Мабтера)
Первое моноклональное антитело
с противоопухолевым эффектом
(1997г.)

Мабтера: структура
Химерное человеческо-мышиное CD20 антитело
VL
Cκ
VH
Cγ1
Человеческий константный Fc участок
Человеческий константный κ участок
Мышиные вариабельные участки
Variable region: murine IgG1 kappa anti-CD20
Constant region: human IgG1 heavy chain and kappa light chain

Антитело-зависимая цитотоксичость
perforin
and granzymes
CD20+ клетка-мишень
Эффекторная клетка
Fc рецептор
Лизис
опухолевой
клетки
CD20

Доказано преимущество включения Ритуксимаба терапию НХЛ
При разных вариантах НХЛ:
1.ДККЛ
2.Фолликулярная
3.Мантийноклеточная
4.MALT-экстранодальная
На разных этапах болезни:
1.Индукция
2.Консолидация
3.Поддержка