Анатомическая и изометрическая пластика передней крестообразной связки

СУТЬ И ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ:
ЗАДАЧИ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ПКС ТРАНСПЛАНТАТОМ
Оптимальный выбор трансплантата
Адекватное его натяжение
Прочная фиксация
+ ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА
- Анатомическое положение трансплантата
Зоны фиксации трансплантата расположены в центрах прикрепления нативной ПКС
(при независимом друг от друга положении
костных каналов)
- Изометрическое положение трансплантата
Зоны фиксации трансплантата ориентированы на достижение изометрии, в непосредственной близости от мест прикрепления нативной ПКС (при соосном проведении костных каналов)
«АНАТОМИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА
«ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ» (ТРАНСТИБИАЛЬНАЯ) ПЛАСТИКА

ОСОБЕННОСТИ БЕДРЕННОГО КАНАЛА
Формируется через дополнительный доступ строго на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, обеспечивая лучшую визуализацию
Угол наклона канала 60°-75° от вертикальной оси, длина канала 20-35 мм
Трансплантат располагается аналогично
ходу волокон нативной ПКС
Использование бедренного направителя не обязательно
Нотч-пластика выполняется редко
Расположен в центре
нативной ПКС
Формируется через большеберцовый канал на заднем (задне-внутреннем) крае наружного мыщелка бедренной кости
Угол наклона канала 30-45° от вертикальной оси,
длина канала 40-50 мм
Трансплантат расположен более вертикально по сравнению с нативной ПКС
Требует использования бедренного направителя
В большинстве случаев требуется нотч-пластика
«АНАТОМИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА «ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА
Расположен проксимально и кпереди
от нативной ПКС

ВЛИЯНИЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕ-МЕДИАЛЬНОГО ДОСТУПА НА УГОЛ НАКЛОНА, ДЛИНУ И ФОРМУ ВНУТРИСУСТАВНОГО ОТВЕРСТИЯ БЕДРЕННОГО КАНАЛА ПРИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКЕ ПКС
Медиальное смещение дополнительного передне- медиального артроскопического порта позволяет провести бедренный канал более горизонтально, но делает его длину короче. При этом внутрисуставное отверстие бедренного канала имеет правильную круглую форму, что удобно при пластике BTB- трансплантатом.
Латеральное расположение приводит формированию отверстия бедренного канала овальной формы, что удобнее при использовании ST-трансплантата.

Большеберцовый канал не используется
для формирования бедренного канала
Диаметр большеберцового канала не зависит от особенностей проведения бедренного канала
Большеберцовый канал не влияет на
угол проведения бедренного канала
ОСОБЕННОCТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО КАНАЛА
Центр канала - задняя часть нативной ПКС
Диаметр большеберцового канала зависит от положения и диаметра бедренного канала
Большеберцовый канал используется при проведении бедренного и при этом внутрисуставная его часть развальцовывается в результате эксцентричного проведения бедренного сверла (в среднем на 38% от первоначального диаметра)
Asheesh Bedi et al. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 27, No 3, 2011)
«АНАТОМИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА «ИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ» ПЛАСТИКА
Центр канала – центр расположения нативной ПКС
Anterior
Medial
Posterior

Клиническое обследование, гониометрия
Шкалы для оценки состояния и функции коленного сустава
LYSHOLM score
IKDC 2000 (International Knee Documentation Committee)
TEGNER score
KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) Стандартная рентгенография коленных суставов Функциональная рентгенография
Компьютерная томография (КТ) Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
45°
100%
66%
0%
100%
42%
0%
22 мм
0 мм
Определение положения бедренного канала в сагитальной плоскости по Aglietti et al, 1995.
Определение положения большеберцового канала по Stäubli and Rauschning, 1994
Определение угла наклона бедренного канала в коронарной плоскости.
Менее 23-25° - вертикальное положение канала (F.Fu et al., 2001)
Менее 61% и более
69% -
неоптимальное положение бедренного канала
Менее 39% и более
47% -
неоптимальное положение большеберцового канала
Менее 20 мм и более 24 мм - неоптимальное положение большеберцового канала

*
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Место прикрепления нативной связки
Точная диагностика неправильных положений внутрисуставных отверстий бедренного и большеберцового каналов, расширения каналов, состояния и положения трансплантата, менисков, хряща и т.д.
«Анатомическая»
пластика
«Изометрическая»
пластика
47°
9,4 мм
23,7 мм
7,6 мм
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ЧАСТОТА ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» И «ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКАХ ПКС
* - различие статистически значимо + - методика отличается в лучшую сторону

ОЦЕНКА ВРЕМЕННЫХ ЗАТРАТ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» И ТРАНСТИБИАЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ ПКС
* - различие статистически значимо + - методика отличается в лучшую сторону
ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИЧНОСТИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» И
«ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКИ ПКС

ВЫВОДЫ.
ПРЕИМУЩЕСТВА «АНАТОМИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКИ ПКС
Более высокая надежность в достижении отличных и хороших
результатов.
Меньший риск возникновения болевого синдрома, синовитов, контрактур, атрофии мышц.
Более высокая стабильность сустава, особенно, ротационная.
Снижение вероятности ошибок при проведении костных каналов и позиционировании трансплантата, а также их патологических изменений в дальнейшем.
Сокращение сроков реабилитационного лечения, нетрудоспособности,
возвращения к обычным нагрузкам.
Более эффективное восстановление в спорте.
НЕДОСТАТКИ «АНАТОМИЧЕСКОЙ» ПЛАСТИКИ ПКС
Увеличение продолжительности хирургического вмешательства и
количества его этапов.
Усложнение хирургической техники.
Ограничение в выборе фиксаторов трансплантата из-за часто
небольшой длины бедренного канала (менее 20 мм).
Возрастание затратности хирургического лечения.