ч_2_Сучасна_серцево_легенева_реанімація_

3. Забезпечення прохідності дихальних шляхів (А - відкриття дихальних шляхів).
У дорослих та дітей очищення рота, носа та глотки здійснюється за допомогою марлевих серветок на вигнутому корнцангу з використанням ручного, ножного, інжекційного або електричного відсмоктувача. Для запобігання крововиливів не можна припускати надмірного розрідження повітря в системі. У новонароджених відсмоктування секрету проводиться спочатку з рота, потім – з носа в положенні на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком.
Для видалення секрету та слизу треба використовувати одноразову гумову грушу або для відсмоктування використовувати лише стерильні одноразові катетери. Під час відсмоктування не можна вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губів у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини). Відсмоктувати секрет треба короткочасно, обережно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні. Тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.

4. Потрійний прийом П.Сафара виконується у такій послідовності:
1. Перерозгинання шийного відділу хребта .
N.B.! Не виконується при підозрі на травму шийного відділу хребта або при її наявності.
Існує три групи причин ушкодження шийного відділу хребта:
а) автодорожня пригода (незалежно від того чи був постраждалий ззовні або всередині транспортного засобу);
б) падіння з висоти більше власного зросту або більше 2-х метрів (в тому числі - травма пірнальників);
в) странгуляційна асфіксія.
В цих випадках перерозгинання шийного відділу хребта замінюється на тракції у краніальному напрямі з наступним обов'язковим накладанням шийного комірця Шанца або шини Єланського.

2. Відкривання рота пальцями кистів рук. (При клінічній смерті потреби в роторозширювачі немає).
3. Виведення нижньої щелепи за кути.
При реанімаційних заходах немовлятам надається поза "принюхування".

5. Штучне підтримання дихання (В - дихання).
При проведенні ШВЛ методом « Рот-до-рота » кожен штучний вдих треба проводити близько 2 секунд, об'єм вдиху повинен складати 400-600 мл (6-7 мл / кг), частота дихання - 10 / хв. Якщо в хворого без протекції дихальних шляхів спостерігається підняття епігастральної ділянки, здебільшого з характерним неприємним звуком, то це свідчить або про перевищення припустимого об'єму вдиху, або про неналежне виконання потрійного прийому П.Сафара. Під час вдиху пальці однієї руки затискають ніс, а друга кисть руки підтримує нижню щелепу.

Методика інспіраторного методу ШВЛ Шюллера:
Постраждалого кладуть обличчям вверх, під спину підкладають валик з одягу. Рятувальник стає на коліна обличчям до постраждалого, ніби сідаючи «верхи» на його стегна та кладе свої долоні на грудну клітку, розмістивши свої чотири пальці вздовж нижнього краю останніх ребер, а великі пальці відводить до середини грудної клітки. Опираючись вагою тіла на свої долоні, рятувальник тисне на грудну клітку постраждалого - здійснюється видих, потім відхиляється назад, послаблюючи тиск на грудну клітку - здійснюється вдих. Такі рухи повторюють 14-16 разів на хвилину.
Даний метод є незамінним для безпеки реаніматора при наявності у хворого (постраждалого) інфекційного захворювання або отруєння.

Методика маскового методу ШВЛ за допомогою мішку Амбу (Макінтоша):
Маска з герметизуючою манжетою вузьким краєм накладається на перенісся хворого (постраждалого), щільно притискається до рота та носа, та ж сама кисть руки паралельно проводить виведення нижньої щелепи за кут. Друга рука забезпечує стискання дихального мішку.

У новонароджених:
Надійно утримуючи маску на обличчі дитини, пальцями іншої руки повільно стиснути дихальний мішок декілька разів: для вентиляції доношених новонароджених використовують 4-5 пальців, а для глибоко недоношених немовлят може бути достатньо 2-3 пальців в залежності від об’єму реанімаційного мішка.
Перші 2-3 штучні вдихи з тиском 20-25 см водного стовпчика можуть бути ефективними в більшості новонароджених, однак деякі доношені діти з відсутнім самостійним диханням можуть потребувати початкового позитивного тиску 30-40 см водного стовпчика.
Для подальшої успішної вентиляції неушкоджених легенів для новонароджених достатньо тиску вентиляції 15-20 см водного стовпчика, а для немовлят з незрілими легенями або з природженим легеневим захворюванням може виникнути потреба застосувати тиск > 20 см водного стовпчика.

Методи протекції дихальних шляхів.
І. Методика введення повітроводу Гведела. Підібрати необхідний розмір - відстань від кута рота до козелка вуха; після форсованого відкриття рота повітровід вводять опуклістю вниз, ковзаючи по твердому піднебінню до рівня дужок та язичка; після цього його повертають на 180 градусів так, щоб його викривлення збіглося з викривленням спинки язика.
Рекомендується під зубним щитком зав'язати стрічку бинта для фіксації пристрою, оскільки в деяких літературних джерелах наводяться приклади міграції повітроводу до стравоходу.

ІІ. Методика введення ларінгеальної маски.
Голову пацієнта розгинають в атланто-потиличному зчленуванні та трохи згинають шию вперед, для чого використовують пласку подушку висотою 7-10 см. З обтуратора маски видаляють повітря та надають йому пласку форму з відвернутим назад переднім краєм. Тильну поверхню маски та обтуратор змащують нейтральним гелем або гліцерином. Просувають маску до контакту з задньою стінкою глотки ковзаючими рухами правої руки. Вказівний палець лівої руки, піднятий вперед, полегшує просування маски та попереджає можливість вигину та завороту кінчика маски. Маску просувають до появи характерного відчуття опору при вклинюванні кінчика маски до верхнього стравохідного сфінктеру, після чого роздмухують манжету.

ІІІ. Методика введення ларінгеальної трубки.
Трубка вводиться до рота та просувається вперед наосліп до тих пір, поки чорна широка мітка не визначиться на рівні передніх зубів. Завдяки спеціально розрахованій формі ларінгеальної трубки її дистальний кінець знаходиться в стравоході. Обидві манжети роздуваються одночасно через єдину магістраль за допомогою шприца. Проксимальна манжета роздувається в області глотки та перешкоджає западанню кореня язика й витоку дихального об'єму через рот і ніс в процесі вентиляції. Дистальна манжета роздмухується в стравоході, перешкоджаючи як потраплянню повітря в шлунок при вентиляції, так і регургітації шлункового вмісту. При використанні ларінгеальної трубки ефективна прохідність дихальних шляхів, вентиляція легень і профілактика аспіраційних ускладнень забезпечуються без введення дихальної трубки в простір трахеї.

ІV. Методика інтубації трахеї.
Ларингоскопію виконують лівою рукою. Рот хворого широко відкривають, клинок вводять по правій стороні ротоглотки, уникаючи пошкодження зубів. Язик відтискають вліво та піднімають клинком ларингоскопу вгору, до склепіння глотки. Кінчик вигнутого клинка вводять до валекули (ямки, що розташована на передній поверхні надгортанника), тоді як кінчиком прямого клинка ларингоскопу слід піднімати безпосередньо надгортанник. Ларингоскоп просувають вгору і вперед перпендикулярно до нижньої щелепи, поки в полі зору не з'являться голосові зв'язки. Слід уникати опори на зуби. Ендотрахеальну трубку беруть у праву руку та проводять через розкриту голосову щілину. Манжетка повинна розташовуватися у верхніх відділах трахеї, але нижче гортані. Манжетка роздмухується 5 мл повітря зі шприца. Ларингоскоп виводять з рота уникаючи пошкодження зубів .

N.B.! При проведенні ШВЛ без протекції дихальних шляхів значно зростає ризик попадання повітря до шлунку та попадання шлункового вмісту в дихальні шляхи внаслідок регургітації. При виникненні такого ускладнення рекомендується терміново перевести пацієнта в позу Тренделенбурга з санацією трахеобронхіального дерева. Прогноз значно погіршується.

6. Електродефібриляція абсолютно показана при шлуночковій тахікардії без пульсу та фібриляції шлуночків.
На оснащенні мобільних медичних служб та амбулаторій Дніпровської області:
Кардіодефібрилятор - монітор портативний з універсальним живленням ДКІ-Н-15Ст БІФАЗІК+
Дефібрилятор - монітор ДКІ-Н-10 Аксіон Біомед

Сенс дефібриляції полягає в деполяризації критичної маси міокарду, що приводить до відновлення синусового ритму природним водієм ритму (тому що клітини пейсмекера синусового вузла є першими міокардіоцитами, здатними до спонтанної деполяризації) .Для проведення успішної дефібриляції біполярним імпульсом, потрібно приблизно в 2 рази менше енергії у порівнянні з монополярним. Краще наносити електричний розряд після попереднього електрокардіографічного підтвердження шлуночкової тахікардії без пульсу або фібриляції шлуночків.

Якщо клінічна картина не викликає сумнівів, пульс на великих артеріях не визначається та є можливість виконати дефібриляцію протягом 30 секунд, то її проводять "наосліп", не витрачаючи часу на діагностичні заходи та виконання ЕКГ. Зручніше працювати з двома ручними електродами, один з яких встановлюють по передній пахвовій лінії, другий - під правою ключицею, а якщо електрод спинний - то під лівою лопаткою. Для запобігання опіків та зменшення електроопору шкірних покривів робочі поверхні електродів змащуються струмопровідним гелем або між електродами та шкірою прокладають серветки, змочені сольовим розчином. В момент нанесення розряду електроди з силою притискають до грудної клітки, прикладаючи зусилля близько 8 Кг.

N.B.! Електродефібриляцію треба виконати якнайшвидше.
N.B.! В момент розряду ніхто з медичного персоналу не повинен торкатися хворого, ліжка, тощо (небезпека ураження струмом).

Енергія першого розряду для монополярних дефібриляторів (Lifepak-7, Edmark) - 360 Дж., при всіх наступних розрядах - 360 Дж.
Енергія першого розряду для біполярних дефібриляторів (ДКІ-01, ДІС-04, ДКІ-Н-15Ст, ДКІ-Н- 10) повинна складати 150 Дж , наступний розряд - 300 Дж, 360 Дж - при всіх повторних розрядах.
У дітей енергія першого розряду 4 Дж/кг маси тіла, максимально припустимий розряд - 10 Дж/кг маси тіла.

Реанімаційні заходи при шлуночковій тахікардії без пульсу та фібриляції шлуночків потрібно виконувати в такому порядку:
Починати треба з закритого масажу серця (бо, за деякими винятками, практично неможливо виконати електричну дефібриляцію одразу ж після зупинки кровообігу) в комплексі зі штучною вентиляцію легень можливим методом. Правила реанімації новонароджених, в яких причиною клінічної смерті стала асфіксія – виключення.
N.B.! Реаніматори, які здійснюють компресії грудної клітки та штучне дихання, повинні кожні 2 хвилини мінятися місцями.

Якнайшвидше виконують електричну дефібриляцію. Якщо ефективний серцевий ритм не поновлюється, починається другий цикл СЛР на протязі 2-х хвилин з наступною повторною дефібриляцією.
Якщо ефективний серцевий ритм не поновлено, починають третій цикл СЛР на протязі 2-х хвилин, після 3-ї неефективної дефібриляції треба внутрішньосудинно або внутрішньокістково ввести у розведенні на ізотонічному розчині натрію хлориду 1 мг епінефрину (доза для дітей – 10 мкг/кг маси тіла), що дорівнює для дорослих 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду або 1 мл 0,18% розчину адреналіну гідротартрату .
Пояснення: молекулярна маса адреналіну гідрохлориду 219,66 вуглецевих одиниць, а адреналіну гідротартрату - 333,3, тобто кількість діючої речовини в 1 мл офіцинальних розчинів однакова.

В той же час треба ввести 300 мг (2 ампули) аміодарону (кордарону). За необхідністю наступна доза (після 5-го неефективного розряду) дорівнює 150 мг. Доза для дітей - 5 мг/кг маси тіла. Якщо ефективний серцевий ритм не поновлюється, в подальшому епінефрин треба вводити в таких самих дозах кожні 3-5 хвилин.
Як альтернативу аміодарону (кордарону) можна використати лідокаїн у стартовій дозі 100 мг (1-1,5 мг/кг) в розведенні на ізотонічному розчині натрію хлориду. За необхідністю, наступна доза - 50 мг, максимально припустима доза - 3 мг/кг маси тіла. Доза для дітей - 1 мг/кг маси тіла.
N.B.! Лідокаїн може тільки повністю заміняти, але не доповнювати аміодарон (кордарон).

В подальшому реанімаційні заходи проводяться в такому ж порядку до поновлення ефективного серцевого ритму або до констатації біологічної смерті:
РОЗРЯД → СЛР НАСТУПНІ 2 ХВИЛИНИ → РОЗРЯД → СЛР НАСТУПНІ 2 ХВИЛИНИ → РОЗРЯД → СЛР НАСТУПНІ 2 ХВИЛИНИ

Алгоритм проведення серцево-легеневої реанімації
при асистолії та електричній активності без пульсу (ЕАБП):
Електрична дефібриляція не показана!
Реанімаційні заходи починають з компресій грудної клітки в комплексі зі штучною вентиляцію легень будь-яким доступним методом. Правила реанімації новонароджених, в яких причиною клінічної смерті була асфіксія - виняток .
Якнайшвидше треба внутрішньосудинно або внутрішньокістково ввести у розведенні на ізотонічному розчині натрію хлориду 1 мг епінефрину (доза для дітей - 10 мкг/кг маси тіла).

Якщо ефективний серцевий ритм не поновлюється, в подальшому епінефрин вводиться в таких самих дозах кожні 3-5 хвилин до моменту поновлення ефективного серцевого ритму, переходу асістолії або ЕАБП в фібриляцію шлуночків або до констатації біологічної смерті.
Якщо за даними ЕКГ-дослідження діагностовано перехід асистолії або ЕАБП в фібриляцію шлуночків, тоді треба вдатися до алгоритму проведення серцево-легеневої реанімації при шлуночковій тахікардії без пульсу та фібриляції шлуночків (пряме показання до електричної дефібриляції).

Інші лікарські препарати, що застосовуються при реанімаційних заходах:
Бікарбонат натрію - рутинне застосування в процесі СЛР або після відновлення самостійного кровообігу не рекомендується. Показанням для введення бікарбонату натрію є випадки зупинки кровообігу на тлі: гіперкаліємії (будь-який цитоліз, олігоанурична стадія гострої ниркової недостатності, ятрогенні ускладнення), декомпенсованого метаболічного ацидозу (отруєння кислотами, рН нижче 7,0 ᴵ/-од.), передозування трициклічних антидепресантів. Доза складає 50 ммоль (50 мл - 8,4% розчину). Доза для дітей 1 ммоль/кг маси тіла. Повторні дози вводять по клінічним показанням або при повторному аналізі газів крові.

Кальцію хлорид - у дозі 10 мл 10% розчину в / в (6,8 ммоль Сa 2 +) при гіперкаліємії, гіпокальціємії, передозуванні блокаторів кальцієвих каналів. Доза для дітей 0,2 мл/кг 10% розчину.
Магнію сульфат у дозі 1-2 мг/кг доцільно вводити при рефрактерній до дефібриляції фібриляції шлуночків, при піруетній формі шлуночкової тахікардії без пульсу або гіпомагніємії (у хронічних алкоголіків). Доза - 2 г (8 мл 25% розчину), введення можна повторити через 10-15 хв.

Шляхи введення медичних препаратів дорослим і дітям будь-якого віку при реанімаційних заходах:
В периферичні та центральні судини (бажано - з катетеризацією).
Внутрішньокістковий шлях введення лікарських засобів за ефективністю не поступається внутрішньосудинному. Здійснюється у голівку плечової кістки або в проксимальну медіальну горбистість великогомілкової кістки. Глибина введення голки: для новонароджених та немовлят 0,5-1 см, для дітей 3-12 років - 1-1,5 см, для дорослих - 2,5 см. За умов відсутності пристроїв BIG можна використати голку для гемотрансфузії з мандреном.

Альтернативні шляхи введення медичних препаратів у новонароджених:
У новонароджених можна використати (як можливий) ендотрахеальний шлях введення 0,01 % розчину адреналіну 0,5 - 1,0 мл/кг (попереднє розведення офіцинального препарату 1:10).
Як рекомендований шлях введення ліків - катетеризувати вену пуповини (увести катетер на мінімальну глибину, що забезпечує зворотну течію крові після обережного відтягування поршня шприца). Швидко ввести 0,1-0,3 мл/кг 0,01% розчину адреналіну у вену пуповини (попереднє розведення офіцинального препарату 1:10). Повільно ввести 10 мл/кг 0,9 % розчину натрію хлориду (фізіологічного розчину) у вену пуповини за наявності показань.

Показання для припинення реанімаційних заходів:
Реанімаційні заходи треба припинити, якщо протягом 30 хвилин при вірно виконуваних реанімаційних заходах не відновиться кровообіг, зіниці залишаться розширеними та не реагуватимуть на світло, на ЕКГ буде зафіксована стійка асистолія. Але треба продовжувати серцево-легеневу реанімацію поки на ЕКГ регіструється ФШ/ШТ, при яких зберігається мінімальний метаболізм в міокарді. Як за винятком, СЛР продовжується при гіпотермії, втопленні в крижаній воді; передозуванні лікарських препаратів, що сповільнюють мозковий метаболізм; при переміжній ФШ/ШТ .

Реанімацію новонародженого можна припинити якщо, незважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хвилин. Водночас вирішення лікаря продовжити надання реанімаційної допомоги в такій ситуації довше 10 хвилин є прийнятним і може враховувати можливу причину критичного стану, гестаційний вік дитини, наявні ускладнення, можливість застосування лікувальної гіпотермії. Тривалу (довше 30 хвилин) відсутність самостійного дихання щойно народженої дитини за наявності серцевої діяльності не можна вважати надійним критерієм, що вказує на необхідність припинення реанімації.