Дифференциальная диагностика паркинсонизма и болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона(БП)-идиопатическое медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, в основе которого лежит поражение пигментированных дофаминергических нейронов черной субстанции и других дофаминергических ядер ствола головного мозга.

Факторы риска
Генетические факторы 4-10% PARK1/4, PARK2, PARK6, PARK7, PARK8, PARK17, PARK18
Возрастной фактор ≥ 60 лет Снижение активности фермента тирозингидроксилазы, дофамина, количества дофаминергических нейронов
Число нейронов черной субстанции каждые 10 лет снижается на 10%
Повышенное содержание Fe в воде или пище- усиление процессов свободнорадикальной пероксидации липидов → гибель нейронов черной субстанции
Психоэмоциональный стресс

Экстрапирамидная система
Представляет собой подкорковые и стволовые внепирамидные образования и двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга
Участки коры головного мозга (лобные доли).
Подкорковый уровень
хвостатое ядро (nucleus caudatus)
nucleus lentiformis(скорлупа (putamen), бледный шар (globus pallidus), субталамическое тело Льюиса)
3. В области мозгового ствола
черная субстанция (substantia nigra)
красное ядро
чепец четверохолмия
ядра Даркшевича
ретикулярная формация ствола (сетевидное образование);

Проводящие пути экстрапирамидной системы
ретикуло-спинальный тракт (tractus reticulo-spinalis)
вестибуло-спинальный пучок (fasciculus vestibul spinalis)
оливо-спинальный (olivo-spinalis]
рубро-спинальный (rubro-spinalis, московский пучок)
текто-спинальный (tecto spinalis)
медйальный продольный пуча (fasciculus longitundinalis medialis).
Наиболее мощным оказывается ретикулярна спинальный тракт.

Черная субстанция- одна из структур среднего мозга, относится к центрам экстрапирамидной системы. Представлена билатеральным скоплением клеток, которые расположены между основанием ножек мозга и их покрышкой. Черная субстанция состоит из ретикулярной и компактной частей. В ретикулярной части черной субстанции выявлено большое количество нейронов, содержащих ГАМК, в компактной части – дофамин, также имеются различные нейропептиды.
Функции
Регуляция моторной функции и тонуса мышц.
Осуществление статокинетической функции
Регуляция и координация мелких и точных движения
Регуляции многих вегетативных функций: дыхания, сердечной деятельности, тонуса кровеносных сосудов.

1.Гипотеза A.Braak(1997)
Мутация белка α-синуклеина с образованием аномального белка и образованием телец и невритов Леви- лежат в основе данной патологии.
2. Прионная гипотеза(2009)
Тригерная роль патологического белка
3.Вирусная гипотеза (2007)
Вирус может попадать в нервную систему 2 путями:
+Через носовые пазухи
+Гастроинтестинальным путем
Гипотезы развития болезни Паркинсона

Клиническая картина
Триада симптомов:
Гипокинезия (шаркающая походка,ахейрокинез)
Тремор покоя («счет монет», частота 4-6Гц) Мышечная ригидность (симптом «зубчатого колеса», наклон головы вперед, сгорбленная поза)
Иные сиптомы:
Вегетативные нарушения 14-80%( ортостатическая гипотензия, дисфагия, запоры, слюнотечение, урогенитальные расстройства, нарушения терморегуляции) Из-за обнаружения телец Леви в промежуточных ганглиях симпатического ствола и симпатических ганглиях, в парасимпатических образованиях ЖКТ , в ядрах блуждающего нерва и гипоталамусе соответственно.
Постуральная неустойчивость (нарушение поддержания центра тяжести, затруднение ходьбы, падение)
Нарушение сна 80-90% (инсомния,гиперсомния,парасомния)
Когнитивные нарушения (нарушение запоминания нового материала, зрительно-пространственные нарушения)
Эмоционально-аффективные расстройства(тревожные, депрессивные)

Диагностика
Поддерживающие критерии (min 2 при отсутствии «красных флажков»)
Явный и драматический эффект от приема левадопы
Дискинезии «пика дозы»
Тремор покоя в конечности
Гипосмия/ симпатическая денервация миокарда (подтверждение сцинтиграфией миокарда с 123 I – метайодбензилгуанидином)
Клинические критерии:
1. Наличие гипокинезии
2.Наличие 1 из симптомов
Ригидность
Тремор покоя частотой 4-6 Гц
Абсолютные критерии исключения:
Мозжечковые знаки
Парез взора вниз/замедление вертикальных саккад
Поведенческий вариант лобно-височной деменции
Лечение нейролептиками
Отсутствие ответа на терапию леводопой в дозах ≥600мг/сут
Выпадение сложных видов чувствительности
Апраксия/ прогрессирующая афазия

Множественная системная атрофия
Паркинсонизм, резистентный к леводопе
Спорадическое начало после 30 лет
Ортостотическая гипотензия
Прогрессирующая вегетативная недостаточность
Мозжечновые симптомы
Пирамидные симптомы
Отсутствие деменции

Нарушение связей центров взора в стволе и коре
больших полушарий головного мозга
Глазодвигательные расстройства
Нарушения координации, приводящие к падением
Когнитивные расстройства
Деменция на ранних стадиях
Дофаминэргическая терапия малоэффективна
Прогрессирующий надъядерный паралич взора (синдром Стилла-Ричардсона-Ольшевского)

Деменция с тельцами Леви
Клинически проявляется синдромом паркинсонизма и возникновением прогрессирующего когнитивного расстройства уже в течение первого года заболевания. Характерны рецидивирующие визуальные галлюцинации и выраженные колебания внимания и интеллекта в течение дня. Патологически — наличие многочисленных телец Леви в кортикальных и субкортикальных нейронах.
Повторяющиеся падения или обмороки
Короткие потери сознания
Тяжелая автономная дисфункция
Галлюцинации других органов чувств
Систематизированный бред
Ограничены лобные функции
Депрессия
Выраженное замедление волн на ЭЭГ с преходящими темпоральными острыми волнами

Лечение
Основа лечения БП- заместительная терапия, направленная на стимуляцию дофаминергической передачи

Побочные эффекты