Злокачественная мезотелиома плевры

Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП) –злокачественная опухоль, развивающаяся из мультипотентных мезотелиальных клеток и характеризующаяся поражением всех частей париетальной плевры , с распространением на висцеральную

Эпидемиология
Заболеваемость:
Европа: 2/100000 случаев каждый год
США: 1.1/100000 случаев каждый год
В Российской Федерации не проводилось масштабных эпидемиологических исследований, посвященных заболеваемости мезотелиомой
Санкт-Петербург:
с 1993 по 1997 – 21 случай,
с 1998 по 2001 – 53 случая,
с 2002 по2005 гг. – 116 случаев,
с 2006 по 2008 год (за три года) – 91 случай

Этиология
Контакт с асбестом
На развитие заболевания основное влияние оказывают два фактора: асбестовая экспозиция и размер асбестовых волокон
Считается, что наибольшей канцерогенной активностью обладают волокна длиной от 5 до 20 мкм и диаметром менее 1 мкм.
Контакт с различными химическими веществами
(жидкий парафин, медь, бериллий, никель и др.)
Лучевая терапия
Генетическая предрасположенность
Неходжкинские лимфомы, опухоли мозга
Носительство обезьяньего вируса SV–40

Классификация
1. Эпителиоидноклеточная мезотелиома
2. Саркоматоидная мезотелиома (включая подтип: десмопластическая мезотелиома)
3. Бифазная мезотелиома
4.Другие варианты (лимфогистиоцитарная, децидуальная, анапластическая, папиллярная, миксоидная мезотелиома)

Стадирование
Стадирование по TNM
Стадирование по Brigham:
I стадия: Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма. Прорастание в грудную стенку только в местах выполнения биопсии
II стадия: то же, что в I стадии + поражение ипсилатеральных лимфоузлов (N1-N2).
III стадия: Распространение опухоли на грудную стенку, средостение, сердце /распространение через диафрагму на брюшину/ поражение лимфоузлов N3.
IV стадия: Отдаленные гематогенные метастазы

Диагностика
Жалобы:
слабость
субфебрилитет
потливость
похудание
кашель сухой, надсадный
явления гипертрофической остеоартропатии: дефигурация пальцев рук, боли в костях, артралгии и припухлость суставов
при развитии опухолевого плеврита присоединяются одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки

Анамнез:
контакт с асбестом
контакт с некоторыми химическими веществами
лучевая терапия
выявление гена вируса SV-40
семейный анамнез заболевания

Осмотр:
Кожные покровы сухие, бледные, тургор снижен
Пальпация: возможно появление болей
Перкуссия: за счет разрастания ткани плевры и ее уплотнения появляется притупление перкуторного звука над всей площадью поражения
Аускультация: возможны крепитация и шум трения плевры
При появлении плеврального выпота – соответствующие физикальные явления

Функциональные методы исследования
Наряду со спирометрией и исследованием газового состава артериальной крови обязательными методами исследования являются ЭКГ и эхокардиография
Перед плановой операцией необходимо проведение перфузионной сцинтиграфии легких с квантификацией каждой стороны для определения послеоперационных функциональных резервов

Рентгенография органов грудной клетки:
Наличие массивного гидроторакса, утолщение париетальной плевры, уменьшение объема грудной полости, смещение органов средостения

Компьютерная томография:
Визуализируется узловое утолщение плевры и междолевых щелей, плевральный выпот, прорастание опухолевых масс в грудную стенку, средостение, диафрагму и т. д.

Фибробронхоскопия:
Бронхоскопия применяется для исключения бронхиальной карциномы с рleuritis carcinomatosa, иногда для подтверждения интоксикации асбестом с помощью бронхоальвеолярного лаважа (асбестовые частицы), однако для диагностики злокачественной мезотелиомы плевры значения не имеет

Торакоскопия + биопсия
Диагностическая торакоскопия не только обеспечивает визуальный контроль при заборе материала, но позволяет уточнить стадию опухолевого процесса, оценить операбельность опухоли, а также осуществить плевродез

Дополнительные исследования:
Радионуклидное исследование костей
КТ головного мозга/ органов брюшной полости
Флюоресцентная торакоскопия

Лечение
Больные ЗМП имеют очень неблагоприятный прогноз.
Медиана общей выживаемости по данным литературы:
от 4 до 13 месяцев для пациентов, не получавших лечение
от 6 до 18 месяцев для получавших
Независимо от терапевтического подхода, прогноз хуже у мужчин, у пациентов в поздней стадии болезни, тяжёлым общим состоянием, наличием лейкоцитоза, анемией, тромбоцитозом, а также саркоматоидным типом опухоли по данным гистологического заключения

Хирургические методы лечения:
Паллиативные (плевродез, шунты)
Циторедуктивные (плеврэктомия/декортикация (ПлЭ))
Радикальные (экстраплевральнаяпневмонэктомия
Оптимальный подход состоит из двух этапов:
максимально полная циторедукция
устранение микроскопически остаточной опухоли путём применения адъювантной терапии

Экстраплевральная пневмонэктомия
- удаление поражённой париетальной и висцеральной плевры, лёгкого, диафрагмы и перикарда на стороне поражения.
Преимущества выполнения:
- наиболее полная макроскопическая резекция,
- более тщательный локальный контроль,
- возможность выполнения в адъювантном режиме дистанционной лучевой терапии на область гемиторакса
Недостатки:
- существенное снижение функциональных резервов организма,
- ограничение функциональных ресурсов при проведении адъювантной терапии

Плеврэктомия/декортикация лёгкого
Полное удаление париетальной и висцеральной плевры без выполнения пневмонэктомии

Лучевая терапия
Невысокая эффективность лучевой терапии как самостоятельного метода лечения при ЗМП обусловлена диффузным распространением опухоли по плевре, невозможностью использования адекватных доз из-за высокого риска осложнений.
На сегодняшний день используются следующие варианты ЛТ:
1. Адъювантная ЛТ после хирургического этапа
2. Интраоперационная высокодозная ЛТ, брахитерапия
3. Симптоматическая ЛТ (средняя доза около 30 Гр) обеспечивает кратковременное уменьшение болевого синдрома.

Химиотерапия
ЗМП характеризуется низкой чувствительностью к большинству химиопрепаратов (ответ на лечение у 14 – 37% пациентов).
Эффективность цисплатина в сочетании с пеметрекседом достаточно высока: частота ответа составила 41%, а медиана выживаемости 12,1 мес., что оказалось достоверно выше указанных показателей при монотерапии цисплатином.
Также используются внутриплевральная химиотерапия.

Фотодинамическая терапия
применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения и характеризуется большим количеством побочных эффектов с незначительным увеличением медианы выживаемости (14 мес.).
Иммунотерапия
используется как самостоятельно (интерлейкин-2 – 55% ответов на лечение при внутриплевральном введении), так и в сочетании с химиопрепаратами (интерферон-альфа + цисплатин – 27% ответов).
Генная терапия
находится на стадии активного изучения:
- внутриплевральное введение HSV-тимидин киназы ВПГ
- ONYX-015 – доказана эффективность в отношении клеток ЗМП in vitro
- широко обсуждается вопрос о вакцинации от вируса SV-40.

Оптимальный алгоритм лечения ЗМП:
При выявлении ЗМП на стадии Т1а-3N0-1M0 и гистологически подтверждённом эпителиоидном типе:
Проведение 2-х курсов индукционной ПХТ
(оптимальная схема химиотерапии: цисплатин 75 мг/м2 д1 + пеметрексед 500 мг/м2 д1)
→ оценка эффекта
При стабилизации опухолевого процесса, или при частичном регрессе – выполнение оперативного вмешательства в объёме панплевропневмонэктомии с резекцией перикарда и диафрагмы, либо радикальной плеврэктомии
В остальных случаях (саркоматоидный или смешанный гистологический типы, Т4 и/или N2 стадия, наличие отдалённых метастазов) рекомендовано проведение ПХТ, паллиативной терапии (в том числе и плевродеза), и симптоматической терапии

Заключение
Мезотелиома плевры является злокачественным заболеванием сложным для ранней диагностики и плохо поддающимся лечению, что свидетельствует о её агрессивности и неблагоприятном прогнозе для жизни