Фармакотерапия-физиологическая беременность

Применение лекарственных средств (ЛС) во время беременности ограничено потенциально вредным влиянием на плод. История медицины насчитывает немало масштабных катастроф, свя­занных с применением медикаментов у беремен­ных. Использование препаратов с недоказанной безопасностью (талидомид,

диэтилстильбэстрол) привело к трагедиям. И в настоящее время у 1/3 новорожденных наблюдаются побочные ре­акции на лечение будущих матерей, беременных женщин
В связи с назревшей необходимостью оценить и сравнить безопасность ЛС у беременных во многих публикациях стали использовать класси­фикацию

FDA США. Согласно ей, все ЛС, в со­ответствии с имеющейся информацией о безопас­ности, подразделяют на 5 групп. При появлении новой информации место ЛС в этой классифика­ции может меняться.А — Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют об отсутствии риска неблагоприятного действия ЛС на плод в I триместре беременности, и отсутствуют данные о подобном риске в последующих три­местрах

В — Изучение репродукции на животных не вы­явило неблагоприятного действия ЛС на плод, но контролируемых исследований у беремен­ных женщин не проводилось.
С — Изучение репродукции на животных выяви­ло неблагоприятное действие ЛС на плод, но контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось.

D — Имеются доказательства риска неблагопри­ятного действия ЛС на плод человека, полу­ченные при проведении исследований или на практике. Однако потенциальная польза при­менения ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск.
X — Испытания на животных или клинические исследования выявили нарушения развития плода и/или

имеются доказательства риска не­благоприятного действия ЛС на плод челове­ка, полученные при проведении исследований или на практике. При этом риск, связанный с применением ЛС у беременных, превалирует над потенциальной пользой.
При отсутствии объективной информации, подтверждающей безопасность использования ЛС у женщин получают ме­дикаментозную терапию. Несмотря на снижение медикаментозной нагрузки (преимущественно за счет первого триместра беременности), количе­ство применяемых препаратов в течение беремен­ности все еще остается высоким.
Следуя рекомендациям NICE, назначение ле­карств во время беременности должно быть ми­нимальным насколько возможно, и должно быть ограничено обстоятельствами преобладания пре­имуществ над риском. Результаты проведенного анализа обосновали необходимость разработки и внедрения в регионе клинических протоколов, основанных на доказательной медицине, регла­ментирующих назначение медикаментозных пре­паратов беременным женщинам.
Следует заметить, что лечение экстрагени­тальной патологии у беременных должно про­водиться специалистами соответствующего профиля (терапевтами, кардиологами, эндокри­нологами, гематологами и др.) в профильных отделениях (приказ Министерства здравоох­ранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-

беременных и / или кормящих грудью жен­щин, следует воздержаться от их назначения данным категориям пациентов!
Практически любой фармакологический пре­парат может оказать негативное влияние на плод, и поэтому фармакотерапия беременной должна быть строго и четко обоснованной.

Любое вмеша­тельство в естественный процесс беременности и родов должно быть обосновано тем, что оно при­носит больше пользы, чем вреда.
Исследование особенностей фармакотерапии у беременных выявило, что большинство беременных принимают препараты

Следуя рекомендациям NICE, назначение ле­карств во время беременности должно быть ми­нимальным насколько возможно, и должно быть ограничено обстоятельствами преобладания пре­имуществ над риском. Результаты проведенного анализа обосновали необходимость разработки и внедрения клинических протоколов,

основанных на доказательной медицине, регла­ментирующих назначение медикаментозных пре­паратов беременным женщинам.

лечение экстрагени­тальной патологии у беременных должно про­водиться специалистами соответствующего профиля (терапевтами, кардиологами, эндокри­нологами, гематологами и др.) в профильных отделениях (приказ Министерства здравоох­ранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н «Об

утверждении Порядка оказания акушерско-ги­некологической помощи»), поэтому в данных протоколах представлены только те препараты, назначение которых осуществляется врачами акушерами-гинекологами, и имеют достаточную доказательную базу для рутинного применения в практике.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
С позиций доказательной медицины при физи­ологическом течении беременности обоснованным является назначение следующих препаратов:

С позиций доказательной медицины при физи­ологическом течении беременности обоснованным является назначение следующих препаратов:

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА ( acidi folici)Показания: Достоверное снижение риска де­фектов нервной трубки у плода.
Фармакологическое действие: Стимуляция эритропоэза, участие в синтезе аминокислот (в т.ч. глицина, метионина), нуклеиновых кислот, пуринов, пиримидинов, в

обмене холина, гисти­дина.
Доза и способ введения: 400 мкг/сут внутрь до зачатия (2-3 месяца) и в первые 12 недель бе­ременности.
Противопоказания: Гиперчувствительность,
мегалобластные анемии.

ЭРГОКАЛЬЦИФЕРОЛ (£rgocalciferol)
Рекомендации FDA категория В и С.
Показания: Антенатальная и постнатальная профилактика рахита. Гиповитаминоз витамина D.
Фармакологическое действие: Регуляция фосфорно-кальциевого

обмена. Антигипопарати­реоидный и антигипокальциемический эффекты.
Доза и способ введения: 10 мг/сутки (500 МЕ) внутрь, ежедневно.
Противопоказания: Гиперкальциемия, гипер- витаминоз витамина D.

ПРЕПАРАТЫ ЙОДА
Показания: Профилактика йододефицитных заболеваний у проживающих на территории йод­ного дефицита.
Фармакологическое действие: Восполнение дефицита йода, антигипертиреоидное, радиопро- тективное. При поступлении в организм в физио­логических

количествах — нормализация нару­шенного из-за недостатка йода синтеза гормонов щитовидной железы.
Доза и способ введения: 200 мкг/сутки внутрь во время беременности и на период лак­тации.
Противопоказания: тиреотоксикоз, индивиду­альная непереносимость йода.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
010-016 Отеки, протеинурия и гипертензив­ные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде

СУЛЬФАТ МАГНИЯ
Показания: Профилактика и лечение судо­рожного синдрома при преэклампсии и экламп­сии.
Фармакологическое действие: При парен­теральном введении — седативное, противосудо­рожное, гипотензивное, спазмолитическое дей­ствие.

Доза и способ введения: Начальная доза (на­грузочная) 4 г сухого вещества (25 % — 16 мл), ввести в/в медленно в разведении до 20 мл 0,9 % хлористого натрия в течение 10 мин. (2 мл/ мин.). При весе женщины более 80 кг вводится 5 г сухого вещества (20 мл).

Поддерживающая доза 1-2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата), непрерывно до родоразрешения, в родах и в течение 1 суток послеродового периода

В родах или во время кесарева сечения введе­ние магнезии продолжается в выбранном режиме. Длительность введения в зависимости от тяжести состояния. Разведение сульфата магния для под­держивающей терапии: 7,5 г сухого вещества (30 мл 25 % раствора) развести в 220 мл 0,9 % раствора натрия хлорида

; получаем 3,33 % рас­твор. Скорость введения: 1 г в час = 10-11 кап/ мин.; 2 г в час = 22 кап в мин.
Противопоказания: Гиперчувствительность,
артериальная гипотензия, угнетение дыхательно­го центра, выраженная брадикардия, AV блока­да, почечная недостаточность, миастения.

МЕТИЛДОПА
Показания: Артериальная гипертензия у беременных.
Фармакологическое действие: Селективный агонист постсинаптических альфа-адренорецепто­ров вентролатерального отдела продолговатого мозга, отвечающих за тонический и рефлекторный контроль симпатической нервной системы. Ингибитор ренина.

Доза и способ введения: 1-2 г/сутки внутрь в 2-3 приема; начальная доза 250 мг/сут., каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сут.
Противопоказания: Гиперчувствительность,
гепатит, печеночная и почечная недостаточность, феохромоцитома, депрессия, аутоиммунная гемо­литическая анемия, кормление грудью.

НИФЕДИПИН
Показания: Артериальная гипертензия у бе­ременных.
Фармакологическое действие: Селективный блокатор медленных кальциевых каналов L-типа, вызывает уменьшение концентрации ионов каль­ция в клетках гладкой мускулатуры сосудов и выраженное сосудорасширяющее действие

Доза и способ введения: Для быстрого сни­жения АД — начальная доза 10 мг внутрь (не класть под язык и не разжевывать!), повторно через

15 мин. трехкратно до снижения диасто­лического АД в пределах 90-100 мм рт. ст. (мак­симальная доза 60 мг). Для плановой терапии предпочтительны ретардные формы (30-40 мг/ сутки).
Противопоказания: I триместр беременности, кормление грудью, выраженная артериальная ги­потензия, синдром слабости синусного узла, вы­раженная тахикардия, аортальный и субаорталь­ный стеноз.

КЛОНИДИН
Показания: Артериальная гипертензия у бе­ременных.
Фармакологическое действие: Гипотензивное средство центрального действия, селективный агонист постсинаптических альфа-2а-адреноре- цепторов вентролатерального отдела продолгова­того мозга, частичный агонист альфа2-адреноре- цепторов сосудов.

Доза и способ введения: 0,15 мг внутрь 3 раза в сутки.
Противопоказания: Кардиогенный шок,
артериальная гипотензия, выраженный атеро­склероз сосудов мозга, брадикардия, атриовен­трикулярная блокада II-III степени, облитери­рующие заболевания периферических сосудов, состояние выраженной депрессии, беременность (I триместр).

МЕТОПРОЛОЛ
(II-III три­местр
Показания: Артериальная гипертензия у бере­менных, для плановой терапии гипертензии.
Фармакологическое действие: Селективный блокатор pi-адренорецепторов. Снижает минут­ный объем сердца, уменьшает симпатическую стимуляцию периферических сосудов, подавляет высвобождение ренина

Доза и способ введения: 50-100 мг/сутки внутрь в 1-2 приема.
Противопоказания: Выраженная брадикар­дия, АВ-блокада высокой степени, синдром сла­бости синусового узла, бронхиальная астма, вы­раженные депрессивные состояния, заболевания периферических сосудов.

АТЕНОЛОЛ
Показания: Артериальная гипертензия у бе­ременных, для быстрого снижения АД. Не может применяться для плановой терапии в связи с ри­ском задержки развития плода

Фармакологическое действие: Селективный блокатор pi-адренорецепторов, не обладает мем­браностабилизирующей и внутренней симпатоми­метической активностью. Тормозит центральную симпатическую импульсацию, ослабляет чувстви­тельность периферических тканей к катехолами­нам, ингибирует секрецию ренина. Урежает ЧСС в покое и при физической нагрузке.

Доза и способ введения: 50 мг внутрь 1-2 раза в сутки.
Противопоказания: Выраженная бради­кардия, АВ-блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла, бронхиальная астма, выраженные депрессивные состояния и заболе­вания периферических сосудов, миастения, псо­риаз.

026.2 Медицинская помощь женщине с при­вычным невынашиванием беременности
ПРОГЕСТЕРОН
Показания: Профилактика привычного и угро­жающего выкидыша, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела. Не назначается рутинно при угрожающем выкидыше

Фармакологическое действие: Переход эндо­метрия в секреторную фазу, уменьшение возбу­димости и сократимости матки и труб, снижение иммунного ответа.
Доза и способ введения: Парентеральное вве­дение: 5-25 мг в/м ежедневно до полного исчез­новения симптомов угрожающего выкидыша

Противопоказания: Гиперчувствительность к прогестинам, злокачественные опухоли молочных желез, острые заболевания печени (в т.ч. опухо­ли), печеночная недостаточность, тромбоэмболи­ческие заболевания.

ПРОГЕСТЕРОН НАТУРАЛЬНЫЙ МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ
Показания: Профилактика привычного и угрожающего выкидыша, обусловленного геста­генной недостаточностью желтого тела, профи­лактика преждевременных родов. Не назначает­ся рутинно при угрожающем выкидыше

Фармакологическое действие: Образование нормального секреторного эндометрия, уменьше­ние возбудимости и сократимости мускулатуры матки и маточных труб. Не обладает андрогенной активностью.

Доза и способ введения: 200-400 мг интрава- гинально ежедневно в 2 приема в I и II триместрах беременности. Для профилактики преждевремен­ных родов 100 мг ежедневно интравагинально, у женщин с укороченной шейкой матки (менее 1,5 см по УЗИ) — 200 мг ежедневно интраваги­нально.

Противопоказания: Гиперчувствительность к прогестинам, злокачественные опухоли молочных желез, острые заболевания печени (в т.ч. опухо­ли), печеночная недостаточность, тромбоэмболи­ческие заболевания.

КРАЙНОН
Показания: Поддержание лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродук­тивных технологий (ВРТ).
Фармакологическое действие: Образование нормального секреторного эндометрия, уменьше­ние

возбудимости и сократимости мускулатуры матки и маточных труб. Прогестерон ингибирует секрецию гипоталамических факторов высвобож­дения ФСГ и ЛГ, угнетает образование в гипофи­зе гонадотропных гормонов и тормозит овуляцию

В вагинальном геле прогестерон включен в поли­мерную систему доставки, которая связывается со слизистой оболочкой влагалища и обеспечива­ет непрерывное высвобождение прогестерона, по крайней мере, в течение 3 дней.
Доза и способ введения: 1 аппликатор (90 мг прогестерона) интравагинально ежедневно, начи­ная со дня переноса эмбриона, в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беремен­ности

Противопоказания: Гиперчувствительность к прогестинам, злокачественные опухоли молоч­ных желез, острые заболевания печени (в т.ч. опухоли), печеночная недостаточность, тромбо­эмболические заболевания. Крайнон не следует применять при беременности, за исключением применения в ранний период

беременности в процессе проведения вспомогательных методов репродукции. Противопоказано применение в пе­риод лактации (грудного вскармливания).

ДИДРОГЕСТЕРОН
Показания: Угрожающий или привычный аборт, ассоциированный с доказанной прогести- новой недостаточностью; хроническим эндоме­тритом, наличием ретрохориальной гематомы, наличием антител к прогестерону. Невынаши­вание вследствие несовместимости супругов по антигенам гистосовместимости. Не назначается рутинно при угрожающем выкидыше.

Фармакологическое действие: Прогестаген- ное, оказывает селективное действие на эндо­метрий, способствует образованию нормального секреторного эндометрия у женщин после пред­варительной терапии эстрогенами. Уменьшает возбудимость и сократимость матки и труб. Не вызывает маскулинизации плода и вирилизации матери.

Доза и способ введения: Привычное невы­нашивание — 10 мг х 2 раза в сутки внутрь до 16-20 недели беременности; угрожающий аборт — 40 мг внутрь, затем 10 мг х 3 раза в сутки до полного устранения симптомов.

Противопоказания: Гиперчувствительность, рак молочной железы, острые заболевания пе­чени (в т.ч. новообразования), холестатическая желтуха беременных в анамнезе, печеночная недостаточность, тромбоэмболические заболева­ния.