Фибромиалгия. Провоцирующие факторы. Лечение

Определение
Фибромиалгия -- симптомокомплекс, проявляющийся хронической генерализованной мышечной болью и наличием "болезненных точек", располагающихся в определённых анатомических зонах. Для синдрома фибромиалгии характерны расстройства сна, утомляемость, болевые и психовегетативные проявления.
ФИБРОМИАЛГИИ [Электронный ресурс] / Е.В. Иголкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru / book / 970416501V0024.html

Эпидемиология
Распространённость фибромиалгии в популяции, по данным различных исследований, варьирует от 2 до 13%. Женщины страдают фибромиалгией в 5-7 раз чаще, чем мужчины. Среди женщин 20-40 лет распространённость фибромиалгии составляет 3,9%, 40-60 лет - 5,8%, к 55-64 годам достигает 8%. Описаны случаи формирования синдрома фибромиалгии у детей. Среди пациентов общей практики больные с фибромиалгией составляют 5%. Распространённость фибромиалгии выше у больных РА (14%), СКВ (22%) и ССД (55%).
ФИБРОМИАЛГИИ [Электронный ресурс] / Е.В. Иголкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru / book / 970416501V0024.html

Провоцирующие факторы
Триггерные факторы фибромиалгии:
Длительная острая боль
Хронические инфекции (вирус Эпштейна-Барр, болезнь Лайма, Q-лихорадка, вирусный гепатит и др.)
Травма (ДТП)
Отправка в зону боевых действий
Психологический стресс
Clauw, Daniel J. "Fibromyalgia: a clinical review." Jama 311.15 (2014): 1547-1555.

Патогенез
Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли при фибромиалгии является феномен центральной сенситизации (ЦС). Он характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, который поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии. Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что ЦС может развиваться при нарушениях в ЦНС без периферического повреждения.
Данилов А. Б., Лечащий врач, 2012

Патогенез
Высказывается роль хронической инфекции вирусами гепатита С, ВИЧ, гепатита В. Существует теория о возможности хронической болезни Лайма.
Ablin, Jacob, Lily Neumann, and Dan Buskila. "Pathogenesis of fibromyalgia–a review." Joint Bone Spine 75.3 (2008): 273-279.

Механизмы дисфункциональной боли
Центральная
сенситизация
Периферическая
сенситизация
Мышечный
спазм
Воспаление
Нарушение
нисходящего
контроля
(дизингибиция
фасилитация)
Источник слайда: «Типы боли. Дифференцированный подход к терапии», Губарев Ю.Д.

Центральная сенситизация при дисфункциональной боли
( «сверху – вниз» )
Центральная
сенситизация
Ослабление нисходящей ингибиции
(стресс, нейро-гуморал, иммунные факторы)
Восприятие неболевых стимулов
как болевых
Появление спонтанной боли
без ноцицептивной стимуляции
Источник слайда: «Типы боли. Дифференцированный подход к терапии», Губарев Ю.Д.

Патологическая
нейропластичность
Привлечение
внимания
к боли
Депрессия
Хрон. боль
Нейр/эндокр/иммун
факторы
Катастрофизация
Генетика
Тревога
Факторы, нарушающие нисходящий контроль боли
ОСВ
РВМ
ON
ОСВ – околоводопроводное серое вещество
РВМ – рострально-вентральная
медуллярная система
(большое ядро шва + рет.формация)
+
-
OFF
Центральная сенситизация
БОЛЬ
Источник слайда: «Типы боли. Дифференцированный подход к терапии», Губарев Ю.Д.

Патогенез
Woolf, Clifford J. “Central Sensitization: Implications for the Diagnosis and Treatment of Pain.” Pain 152.3 Suppl (2011): S2–15. PMC. Web. 20 Apr. 2016.

Патогенез
Существует предположение о наследственной природе заболевания.
В пользу этого говорит доказанная семейная агрегация заболевания.
Выдвинута теория о существовании связи HLA с развитием фибромиалгии. Однако проведенные исследования дают противоречивые результаты.
Исследуется связь генов, ответственных за работу серотонинергической системы. Однако результаты работ в данной сфере также противоречивы.
Ablin, Jacob, Lily Neumann, and Dan Buskila. "Pathogenesis of fibromyalgia–a review." Joint Bone Spine 75.3 (2008): 273-279.

Патогенез
Обсуждается роль в возникновении фибромиалгии ряда нейтротрансмиттеров и биогенных аминов, среди которых:
Дофамин
Метаболиты норадреналина
Субстанция Р
Ablin, Jacob, Lily Neumann, and Dan Buskila. "Pathogenesis of fibromyalgia–a review." Joint Bone Spine 75.3 (2008): 273-279.

Клиническая картина
Основной симптом фибромиалгии - распространённая постоянная боль в теле как во время движения, так и в покое, интенсивность и характер которой варьирует в зависимости от времени суток. При фибромиалгии болевой порог на давление снижен до 1,8 кг/см2, в контроле - около 6-8 кг/см2. Число болезненных точек возрастает с течением времени и коррелирует с выраженностью клинических симптомов.
Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным».
ФИБРОМИАЛГИИ [Электронный ресурс] / Е.В. Иголкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru / book / 970416501V0024.html
Данилов А. Б., Лечащий врач, 2012

Клиническая картина
Типичные симптомы фибромиалгии - усталость и повышенная утомляемость, приводящие к нарушению сна у большинства (80%) больных. При этом наиболее характерен сон, не приносящий отдыха. Утомляемость может быть обусловлена снижением мышечной силы и мышечной выносливости, поскольку боль ограничивает активность моторных единиц. При фибромиалгии отмечают 50-60% снижение произвольной мышечной силы при сравнении со здоровым контролем.
ФИБРОМИАЛГИИ [Электронный ресурс] / Е.В. Иголкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru / book / 970416501V0024.html
Данилов А. Б., Лечащий врач, 2012

Клиническая картина
Около 80% больных отмечают когнитивную дисфункцию, преимущественно нарушение концентрации и ухудшение памяти. Обычно больные описывают свои проблемы с концентрацией или вниманием как «туман в голове».
Частым симптомом фибромиалгии является депрессия.
ФИБРОМИАЛГИИ [Электронный ресурс] / Е.В. Иголкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru / book / 970416501V0024.html
Данилов А. Б., Лечащий врач, 2012

Диагностика
В настоящее время приняты критерии ACR пересмотра 2010 года.
Согласно этим критериям, диагностические признаки, указывающие на высокую вероятность диагноза «фибромиалгия», следующие (необходимы все):
1) WPI ≥ 7 и SS ≥ 5 ЛИБО WPI 3–6 и SS ≥ 9
2) Симптомы сохраняются на одном уровне в течении 3-х и более месяцев
3) У пациента нет никаких других заболеваний, способных объяснить появление болей
Wolfe F. et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity //Arthritis care & research. – 2010. – Т. 62. – №. 5. – С. 600-610.

Диагностика
Рядом авторов предложены усовершенствованные критерии ACR 2011 для самостоятельной диагностики фибромиалгии пациентами (тест может быть пройдет без участия врача). Изменение: поменялась вторая часть критерия SS, теперь по одному баллу дается за один из трех симптомов (колики/боль в нижней части живота, головная боль, депрессия), проявившихся за последние шесть месяцев.
Clauw, Daniel J. "Fibromyalgia: a clinical review." Jama 311.15 (2014): 1547-1555.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими ревматическими заболеваниями, гипотиреозом, хроническими инфекциями, паранеопластическим синдромом, регионарным миофасциальным болевым синдромом.
ФИБРОМИАЛГИИ [Электронный ресурс] / Е.В. Иголкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru / book / 970416501V0024.html

Лечение
Эффективные методы немедикаментозной терапии:
Дозированные физические нагрузки
Когнитивная поведенческая терапия
Обучение пациента
Clauw, Daniel J. "Fibromyalgia: a clinical review." Jama 311.15 (2014): 1547-1555.

Лечение
Анализ рекомендаций из разных стран (Канада, США, Германия, Израиль и др.) показал, что:
1) Немедикаментозные методы являются неотъемлемой частью терапии
2) Лечение подбирается строго индивидуально в зависимости от преобладающего симптома

Лечение
Не смотря на то, что терапия подбирается строго индивидуально, в зависимости от преобладающего симптома, назначения тех или иных препаратов производится в соответствии со следующей схемой (порядок назначения препаратов основывается на их эффективности, количестве побочных эффектов, противопоказаний и др.):
1 ряд: СИОЗСН, Габапентиноиды
2 ряд: СИОЗС, Карбамазепин
3 ряд: ТЦА, наркотические анальгетики

Лечение – первый ряд
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран). Эти препараты, также как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии.
Дулоксетин и милнаципран – два из трех препаратов, одобренных FDA для лечения фибромиалгии.

Лечение – первый ряд
Прегабалин, лиганд альфа-2-дельта-кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Лечение – второй ряд
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обладают лучшей переносимостью в сравнении с трициклическими антидепрессантами, однако их анальгетический эффект при фибромиалгии низкий.
Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина наиболее целесообразно при выраженных нарушениях эмоциональной сферы, а также в комбинации с низкими дозами трициклических антидепрессантов.

Лечение – второй ряд
Антиболевой эффект таких препаратов, как карбамазепин, принято объяснять уменьшением высокочастотной повторяющейся импульсации нейронов посредством блокирования потенциалозависимых натриевых и кальциевых каналов в периферических нервах.
Карбамазепин является классическим средством при лечении нейропатической боли, но в рекомендациях при лечении конкретно фибромиалгии он не фигурирует.
Clauw, Daniel J. "Fibromyalgia: a clinical review." Jama 311.15 (2014): 1547-1555.

Лечение – третий ряд
Трициклические антидепрессанты. В основе анальгетического эффекта этих препаратов лежит ингибирующее влияние на обратный захват серотонина и норадреналина, а также на глутаматергическую нейротрансмиссию, воздействие на гистаминовые, ацетилхолиновые и N-methyl-D-aspartate (NMDA) структуры.
При фибромиалгии трициклические антидепрессанты назначают в более низких дозах, чем это принято в практике психиатров.

Лечение – третий ряд
Среди анальгетиков наиболее целесообразно назначение трамадола. Препарат влияет на опиатные рецепторы, а также на норадренергические и серотонинергические пути (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина). Есть сообщения об эффективности комбинированного препарата 37,5 мг трамадола в сочетании с 325 мг парацетамола.

Лечение – другие средства с доказанной эффективностью
Эффективность доказана для агонистов каннабиноидных рецепторов (набилон, 0,5 мг 2 раза в день).
Препараты из этой группы малочисленны, в продаже имеются лишь в нескольких странах.

Лечение – средства с недоказанной эффективностью
Среди миорелаксантов применяется циклобензаприн. Препарат обладает супраспинальным действием, по структуре схож с трициклическими антидепрессантами.
Эффективен преимущественно в отношении общего состояния, функциональных симптомов, качества сна, утомляемости, выраженности боли; в меньшей степени в отношении числа болезненных точек, порога болевой чувствительности.

Лечение – средства с недоказанной эффективностью
В серии исследований продемонстрирована эффективность антагониста серотониновых 5HT3рецепторов -- трописетрона в дозе 5 мг/сут. Препарат корригировал интенсивность боли, нарушений сна, функциональных и вегетативных симптомов, психологического дискомфорта, в меньшей степени влиял на число болезненных точек, порог болевой чувствительности.
Возможные механизмы анальгетического эффекта связаны с ингибированием выделения нейрокинина А, кальцитонингенсвязывающего пептида, субстанции Р.

Лечение – средства с недоказанной эффективностью
Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты.
Определенные терапевтиеческие достоинства имеет оксибутират натрия.
В ряде испытания показана эффективность низких доз налтрексона.