Гиперплазия и полипы

АКТУАЛЬНОСТЬ
Наиболее частая патология эндометрия
Часто сопровождается кровотечением
Сопряжена с повышенным риском развития рака эндометрия
РЭ наиболее часто онкологическое заболевание женщин репродуктивного возраста, 4 место в структуре онкозаболеваемости женщин
Пик заболеваемости – 65 лет
Примерно 9% РЭ – женщины репродуктивного возраста
АМК являются симптомом РЭ только у 80% больных

Гиперпластические процессы эндометрия
Гетерогенная группа пролиферативных заболеваний, включающая спектр патологических состояний эндометрия от доброкачественной эстрогензависимой пролиферации желез до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани
ГЭ – это патологический процесс, проявляющийся увеличением общего числа желез, а также различными изменениями фенотипических свойств клеток

Факторы риска
Ожирение
СД-2
Длительные нарушения МЦ
Отсутствие родов в анамнезе

Полип эндометрия
Опухолевидное образование слизистой оболочки, не имеющие признаков истинного пролиферативного процесса

Классификация ГЭ
Простая ГЭ 1. без атипии
2. с атипией
II. Сложная ГЭ 1. без атипии
2. с атипией

Простая ГЭ
Без атипии
С атипией
Увеличения объема эндометриальной железы (железистая, железисто-кистозная)
Наличие атипии клеточных желез, образование паппилоподобных выростов, в направлении просвета, уплотнение стромы, явления стаза, образование тромбов, количество желез не увеличено

Сложная ГЭ
Без атипии
С атипией
Увеличение количества эндометриальных желез одновременно с пролиферацией их самих (нерезкий аденоматоз)
Нарушение архитектоники, клеточная атипия: дезорганизация и скрученность желез, изменение тинкториальных свойств цитоплазмы, тенденция к нарушению цитотипической дифференцировки эпителиальных клеток, строма может быть представлена узкими прослойками ткани

Классификация ГЭ – EIN (Mutter GL al, 2000)
ГЭ (простая, сложная)
Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия (простая и сложная атипическая гиперплазия)
Аденокарцинома

Роль простагландинов в канцерогенезе эндометрия
ПГ – это биоактивные липиды, обладающие широким спектром физиологических и патологических функций
Циклооксигеназа – основной фермент биосинтеза ПГ:
ЦОГ-1 постоянная экспрессия
ЦОГ-2 – экстренная экспрессия под влиянием фактороы роста, воспаления, онкогенных и др туморогенных факторов
Повышенная экспрессия ЦОГ-2- один из факторов канцерогенезе эндометрия
Биосинтез ПГЕ2 и рецепторов Е-ПГ2 существенно повышены в тканях аденокарциномы эндометрия
Возможные пути повышенного влияния ПГУ2 на эндометрий
Повышенный биосинтез при при хроническом воспалении
Увеличение экспресии генов под влиянием экзогенных ПГ, проникающих в матку со спермой

Гиперэстрогения системная и локальная
Системная
Преовуляторный пик эстрадиола
Относительный дефицит прогестерона при НЛФ
Ановуляция и абсолютный дефицит прогестерона
Снижение секреции ГССГ и повышение свободного эстрадиола
Повышение периферической конверсии андрогены-эстрогены в жировой ткани
Локальная
Изменение рецепторного фенотипа ткани
Нарушение тканевого метаболизма эстрадиола и эстрона
Смещение метаболизма эстрона с образованием 16α-ОН эстрона
Высокая экспрессия P-450 арома
Экспрессия РЭ из-за системных нарушений гормонального баланса

АМК - симптом заболевания эндометрия
Повышение частоты кровотечений
Увеличение продолжительности менструаций или интенсивности кровопотери при регулярных кровотечениях
Появление межменструальных кровотечений
Непредсказуемые обильные и/или длительные кровотечения

Причины АМК ( PALM-COEIN, 2011)
Структурные изменения
Polyp
Adenomyosis
Leomyoma
Malignancy & hyperplasia
Нет структурных изменений
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrial
Iatrogenic
Not yet classified

АМК- Р
Обильные (тяжелые) менструальные кровотечения
Межменструальные кровотечения
Пред- и постменструальное кровомазанье
Постменопаузальные кровотечения

АМК- М

Методы диагностики патологии эндометрия
УЗИ
Цитологическое исследование аспирата
Морфологическое исследование эндометрия (под контролем гистероскопии)

Показания к морфологическому исследования эндометрия
У подростков и молодых женщин до 24 лет
Кровотечение при уровне гемоглобина ниже 60-80 г/л
Рецидивы кровотечения, не отвечающие на гормональную терапию
2. 24-39 лет
Кровотечение при отсутствии регулярного ритма менструаций
АМК при регулярном цикле в случае УЗ-признаков патологии эндометрия
3. От 4о лет до менопаузы
Согласно алгоритму Амк в перименопаузе
4. Постменопауза
Обязательное морфологическое исследование эндометрия

Перименопауза (алгоритм)
ТВ УЗИ 4-6 день
М-эхо до 5 мм М-эхо более 5 мм или структурно изменено
ДМК Соногистерография
Тонкий эндометрий симметричное утолщение более 3мм локальное изменение/асимметрия
до 3 мм без локальных
изменений
ДМК биопсия эндометрия (амбулаторно) Гистероскопия и РДВ

Лечение ГЭ
Кюретаж эндометрия без последующей гормонотерапии (консервативно-выжидательная тактика)
Гормонотерапия
Нормализация состояния эндометрия
Профилактика маточных кровотечений и рецидивов ГЭ
3. Оперативное лечение (аблация эндометрия)

Рецидивы

Гормональные средства лечения
прогестины
КГК
Агонисты ГнРг
инъекции
импланты
оральные
ВМС
парентеральные
оральные

Прогестины
Торможение пролиферации
Секреторная трансформация
Децидуальная реакция стромы
Атрофия стромы

КОК – альтернатива прогестинам
Цели женщины: контрацепция или беременность
Сопутствующая гинекологическая, эндокринная, экстрагенитальная патология
Лечение ГПЭ, по сути, является лечением, направленным на контроль менструального цикла

Фармакологические свойства аналогов ГнРГ:
системное и тканевое действие
Снижение гонадотропной стимуляции
Подавление стероидного биосинтеза
Активация апоптоза
Противовоспалительное действие
Подавление неоангиогенеза (действие через СЭФР)
Идентичное действие в отношении эндометрия (эутопического и гетеротопического), миометрия, молочной железы

Показания к аГнРГ при ГЭ
Простая ГЭ
При сочетании ГЭ с заболеваниями, при которых стероидные препараты могут оказать нежелательное действие (миома матки, рак молочной железы или его высокий риск)
2. Сложная ГЭ
У больных СПКЯ с метаболическими нарушениями (минимальное влияние на жировой и углеводный обмен)
При повторном эпизоде сложной ГЭ после курса лечения комбинированными контрацептивами или оральными прогестинами
3. Апическая ГЭ
Терапия первой линии выбора наряду с пролонгированными прогестинами
Возможно совместное применение со стероидными препаратами

Контроль терапии
Вид гиперплазии
Простая ГЭ
Сложная ГЭ
Атипическая ГЭ (только в репродуктивном возрасте)
Контроль лечения
Клинический и УЗИ контроль
РДВ после спонтанной менструации или через 3 мес после окончания терапии
Пайпель-биопсия на фоне лечения и РДВ после спонтанной менструации или через 3 мес после окончания терапии