Гипертонические кризы. Определение, классификация, диагностика

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ситуации, при которых тяжёлая АГ (3-й степ) ассоциируется с острым поражением органов, при этом скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД
Острое, значительное увеличение АД (более 180\110 ммртст) (более 180\120 ммртст), которое ассоциировано\не ассоциировано с поражением органов-мишеней
Быстрое, значительное увеличение АД (более 200\120 ммртст), которое ассоциировано\не ассоциировано с поражением органов-мишеней
Широкий спектр клинических состояний, каждое из которых обусловлено резким повышением АД и угрожает поражением органов-мишеней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
ОСЛОЖНЁННЫЙ (hypertensive emergency)
НЕОСЛОЖНЁННЫЙ (hypertensive urgency)
ПСЕВДОКРИЗ
Имеется острое поражение органов мишеней (ретинопатия, гипертоническая энцефалопатия, РАА, ОНМК, ОЛН, инфаркт миокарда, ОПП, ДВС)
Острое поражение органов-мишеней отсутствует, бессимптомное течение\неспецифическая клиническая симптоматика
Преходящее повышение АД, связанное с болевым синдромом, стрессиндуцированная гипертензия, вертиго

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
(патогенетическая классификация)
R-криз
(повышенная активация системы ренина)
V-криз
(натрийзависимая, объёмная, система ренина не играет основной роли)

ПРЕДИКТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
ПРОИЗВОДЯЩИЕ ФАКТОРЫ
Наличие первичной АГ
Некорректная АнтиГ-терапия, низкий комплаэнс
Наличие вторичной АГ*
Травмы СМ\ГМ
Пре-\Эклампсия
+ факторы риска СС-заб
1)Женский пол
3) Негроидная раса
Солевая нагрузка
Кокаин, Амфетамин
приём иМАО (серотониновый, тираминовый с-м)
Лечение ингибиторами VEGF
Синдром отмены ( Циклоспорин, бета-блокаторы, Клонидин
Оперативные вмешательства
* Заболевания паренхимы почек \ реноваскулярные, эндокринные нарушения (феохромоцитома, с-м Кушинга, гиперальдестеронизм, теротоксикоз, гиперпаратиреоидизм, акромегалия, адренокортикальный рак)

ПРЕЗЕНТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Стандартное обследование
Клинический осмотр
Фундоскопия
ЭКГ в 12 отв
ОАК (Hb, шизоциты, тробмоциты)
БАК\КЩС\Коаг (ЛДГ, гаптоглобин, креатинин, мочевина, K+, Na+, фибриноген, АЧТВ, ПВ)
КАМ\микр осадка (отн альбумин\креат мочи, эритроциты, цилиндры)
РГОГК
Тест на беременность (репр жен)

Первая группировка пациентов
?Поражение НС?
?Поражение крупных артерий \ сердца?
?Поражение почек?
Клинический осмотр: синдром ВЧГ(угнетение сознания, парез отв нер., триада Кушинга), очаговые синдромы, острые нарушения зрения.
АД более 180\110 ммртст (ДАД более 120 типично для ГРП)
Фундоскопия
Признаки МАГА (шистоциты, ↑ ЛДГ, ↓ гаптоглобин)

Первая группировка пациентов
?Поражение НС?
?Поражение крупных артерий \ сердца?
?Поражение почек?
Клинический осмотр: острые интенсивные, усиливающиеся, мигрирующие боли в груди с различной иррадиацией, ишемические изменения в конечностях, неврологический дефицит (гемиплегии, параплегии с анэстезией). инспираторная одышка, нарушение ритма, нарушения сознания.
АД более 180\110 ммртст, Псевдогипотензия, асимметрия пульса
Патологические шумы
ЭКГ изменения могут отсутствовать, признаки ОИМ, перикардита
РГОГК: расширение верхнего средостения; увеличение, нечёткость кривизны аорты, отделение интимальных кальцификатов от остального контура аорты (более 5 мм), смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца влево

Первая группировка пациентов
?Поражение НС?
?Поражение крупных артерий \ сердца?
?Поражение почек?
Клинический осмотр: олиго\анурия, инспираторная одышка, нарушения сознания, синдром ВЧГ
АД более 180\110 ммртст
Лаб диагностика: ↑Креатинина ↑Мочевины ↑K+ , протеинурия, циллиндрурия
РГОГК: равномерное усиление сосудистого лёгочного рисунка

?Поражение НС?
?Поражение крупных артерий \ сердца?
?Поражение почек?
МР-ангиография
КТ-ОГК\ОБП
КТ-ангиография
ЭХО-КГ
Тропонин, МВ-КФК, NT-proBNP
УЗИ-ДГ ОЗП
КТ, МРТ - ГМ
1)ОНМК
2)Гипертоническая энцефалопатия
1)РАА
2)ОИМ
3)ОЛН
1)Тромбоз\стеноз поч. артерии\ий
2)ХБП
Другие специальные методы исследования: Анализ суточной мочи на катехоламины, метанефрины, ВМК; ХТИ; анализ РААС

ФУНДОСКОПИЯ

1 степень
Артериоларное сужение / истощение / склероз -`серебряный провод` и сосудистая извилистость
2-я степень
Степень 1 + неправильное расположение, узкие перетяжки — известные как `AV шейка` или` AV сжатие`
3 степень
Степень 2 + отек сетчатки, ватные пятна и кровоизлияния в форме язычков пламени
4 степень
степень 3 + отек диска зрительного нерва (папиллоэдема) + макулярной звезда

РГОГК при РАА
1)расширение верхнего средостения
2)увеличение, нечёткость кривизны аорты
3)отделение интимальных кальцификатов от остального контура аорты (более 5 мм)
4)смещение трахеи вправо

КТ при РАА
Комплекс истинный+ложный просвет + интимальная перегородка, разрыв интимы
Смещение интимальных кальцификатов

КТ при ГЭ