Хр.болезнь почек 5 курс ДВ (1)

Многие годы серьезность проблемы хронической болезни почек недооценивалась, она оставалась в «тени» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к проблеме хронической болезни почек возник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире, несмотря на открытие новых центров диализа, не справляются с притоком пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Так, в США на лечение больных с ТПН в 2005 г было израсходовано 21,3 млрд. долларов, что составило 6,4% бюджета Medicare. Ежегодно эти расходы увеличиваются на 7,7% . В странах ЕС на обеспечение только диализа ежегодно расходуется 2% бюджета здравоохранения.

Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почки.

KDOQI –
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрГруппа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пГруппа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП
1995 г – начало работы
1997 г – первые рекомендации
На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций
Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г
ациентов с ХБП
1995 г – начало работы
1997 г – первые рекомендации
На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций
Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г
абатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП
1995 г – начало работы
1997 г – первые рекомендации
На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций
Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г
2002 г – появление понятия «хроническая болезнь почек» (ХБП)

Хроническая болезнь почек
Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием:
признаков повреждения почек
(повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.) И / ИЛИ
снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации
Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение
не менее 3 месяцев

Распространенность ХБП в мире по данным популяционных исследований

ХБП – отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода – терминальной почечной недостаточности.

Понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того, чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию.
В то же время, концепция ХБП при разных нозологических формах является универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечнососудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала заместительной почечной терапии.

Патогенетические механизмы ХБП

Факторы риска развития ХБП

Заболевания, приводящие к ХБП:
заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит),
канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит,
в том числе пиелонефрит)
диффузные болезни соединительной ткани (системная красная
волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гра-
нулематоз Вегенера, геморрагический васкулит)
болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра,
гипероксалатурия)
врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек,
синдром Фанкони)
первичные поражения сосудов ( АГ, стеноз почечных артерий)
обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли моче-
половой системы)
лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики,
нестероидные противовоспалительные и другие препараты)
токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алко-
гольная)

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

Индексация альбуминурии/протеинурии

Примеры формулировок клинического диагноза
Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3
Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1
Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3а А4
IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т.

Расчетные формулы оценки СКФ

Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г

Показания для оценки СКФ по клиренсу креатинина
нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);
выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
беременность;
заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
параплегия и квадриплегия;
вегетарианская диета;
быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия) – для определения их безопасной дозы;
при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
больные с почечным трансплантатом.

Под скринингом ХБП следует понимать раннюю диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ее развития.
Всем лицам с наличием хотя бы одного из факторов риска ХБП следует проводить регулярные обследования с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.
Больным с впервые выявленными снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, альбуминурией/протеинурией А3-А4, неконтролируемой артериальной гипертензией показана первичная консультация нефролога.
Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с участием нефролога; частота наблюдения определяется тяжестью ХБП (стадией и индексом); больные с С4-С5 стадиями ХБП должны находиться под наблюдением в диализном центре по месту жительства для подготовки к заместительной терапии и ее планового начала.

Показаниями к регулярным обследованиям для исключения ХБП являются:
- Сахарный диабет
- Артериальная гипертензия
- Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, ХСН, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга)
- Аномалии строения почек и мочевых путей, гиперплазия предстательной железы
- Системные заболевания, при которых возможно поражение почек
- Болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема НПВП
- Случаи тХПН или наследственные заболевания почек в семье
- Случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога.
Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:
• Протеинурия.
• Альбуминурия ≥ 30 мг/сут (мг/г).
• Гематурия.
• Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2 .
• Повышение креатинина или мочевины крови.
• Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония.
• Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови).
• Признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития

Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию:
• Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия.
• Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца).
• Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин.
• Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбумине- мия).
• Впервые выявленный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут).

Основные задачи нефрологического обследования.
• Установить нозологический диагноз.
• Уточнить стадию ХБП.
• Выявить осложнения ХБП.
• Выявить сопутствующие заболевания.
• Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП.
• Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрес- сирования ХБП и риск сердечно-сосудистых осложнений.
• Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диализном центре.
• Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротек- тивной терапии.
• Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с це- лью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска.
• Определить тактику и частоту дальнейших обследований нефрологом

Принципы лечения ХБП
- Максимально раннее начало.
-Диета, коррекция образа жизни имеют огромное значение.
- Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии.
- Многие компоненты нефропротективной стратегии имеют повышенный риск осложнений при сниженной функции почек.
- Непрерывность и преемственность лечения (стационар – поликлиника, отделение нефрологии – диализный центр).
- Важность активного участия пациента,самоконтроля.

Тактика ведения пациентов с ХБП на разных ее стадиях

Синдромная терапия
1) Диета №7У (малобелковая, яично-картофельная, соевая, с исключением калия, фосфора (грибы, шоколад, копчености, йогурты, колы), соль – 5гр/сут. (1-2 ч. л./сут), вода=диурез+0,5л+др.потери, содержание белка – 0,6-08, г/кг/сут. в азотемической стадии (супер-протеин по 1 ст. ложке 2 раза в день, кетосетрил, кетоаминол, супра 760)
2)Контроль диуреза и АД – диурез должен быть 1,5-2 л/сут. При его снижении – фуросемид 80-300мг/сут, сорбит 2мл/кг При АГ – бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (при КФ более 30)
3)Коррекция кальций-фосфорного обмена - глюконат кальция 10%-10,0, натекаль Д3 по 1 таб. 2 раза в день, кальций-Д3-никомед, алфакальцидол, оксидевит, кальцитриол паратиреоидэктомия, фосфат-биндеры (карбонат и ацетат кальция, альмагель)

4)Коррекция гиперкалиемии – инсулин-глюкозо-лактатная смесь, сорбит, препараты кальция, фуросемид
5)Коррекция кислотно-щелочного баланса – боржоми без газа 0,5 л/сут, сода 3%-100,0 под контролем КЩР
6)Коррекция анемии - препараты железа, фолиевая кислота, эритропоэтин, гемотрансфузии
7)Лечение СН – своевременный диализ, дигоксин в ½ дозы, ингибиторы АПФ (если на диализе)

Заместительная почечная терапия
терминальной ХПН - диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Факторы прогрессирования ХБП

Ориентировочная частота наиболее важных медицинских обследований

Хроническая болезнь почек – не узкоспециальная, «нефрологическая», а общемедицинская проблема:
расходы на заместительную почечную терапию составляют значительную часть национальных бюджетов здравоохранения;
основные причины терминальной почечной недостаточности – не первичные заболевания почек (гломерулонефрит, наследственные болезни почек), а вторичные нефропатии (диабетическая, гипертоническая, ишемическая);
основная причина смерти пациентов с хронической болезнью почек – не уремия, а сердечно-сосудистые осложнения, встречающиеся у пациентов с нарушенной функцией почек в десятки раз чаще, чем в общей популяции и имеющие свои особенности;

- возможностью диагностики хронической болезни почек на ранней стадии обладают не нефрологи, а представители других специальностей (эндокринологи, кардиологи), терапевты и врачи общей практики, к которым, в первую очередь, обращаются и под наблюдением которых находятся пациенты, входящие в группу риска развития хронической болезни почек;
- наличие хронической болезни почек лимитирует многие методы лечения и диагностики, широко применяемые в популяции (некоторые антибиотики и антигипертензивные препараты, НПВП и анальгетики, рентгеноконтрастные средства, другие потенциально нефротоксичные лекарства, любые препараты, экскретируемые почками);
- задача мониторинга пациентов с хронической болезнью почек, обеспечения эффективной нефропротективной терапии, достижения рекомендованных целевых клинико-лабораторных показателей может быть решена только при совместных усилиях всего медицинского сообщества.