Риногенные орбитальные осложнения

Определение;
Актуальность;
Статистика;
Причины ;
Пути распространения инфекции;
Классификация;
Ведущие клинические признаки;
Вид осложнения:
Симптоматика;
Диагностика;
Дифференциальная диагностика;
Лечение;
Диагностика (итог);
Лечение (итог);
Клинический случай;
Используемая литература.
Содержание доклада

Определение
Риногенные или риносинусогенные орбитальные осложнения – это воспалительные процессы век и орбиты, возникающие в результате перехода в них инфекционных агентов из полости носа и околоносовых пазух.

Актуальность
высокая летальность (от 9 до 40%)
дифференциальная диагностика сложна и длительна
рост числа орбитальных осложнений
ежегодные эпидемии гриппа – одна из причин роста количества осложнений
неэффективность аб препаратов

Статистика
Возраст от 11 до 30 лет
Летальность от 9 до 40%
Решетчатые пазухи – 1 место (21%), затем лобные и верхнечелюстные пазухи
В клинической практике большая часть риногенных внутричерепных осложнений сочетается с орбитальными.
Наиболее стремительно осложнения развиваются в раннем, особенно в грудном возрасте, когда симптомы поражения орбиты возникают раньше, чем симптомы поражения пазух.

Причины
о. и хр. синуситы
у детей – острые синуситы
у взрослых – обострение хронических синуситов
наибольший % осложнений приходится на гнойный синусит
чаще всего стрептококки и стафилококки, затем бактерии затем грибы.

Пути распространения инфекции
Анатомические аспекты

Сосудисто-нервные связи
Пути распространения инфекции

Пути распространения инфекций
Контактный
Гематогенный
Периневральный
Внешние воздействия
Лимфогенный

I. Классификация Ф.И.Добромыльского и И.И.Щербатова (1961г):
Периостит орбиты: простой и сложный
Субпериостальный абсцесс
Воспаление мягких тканей глазницы – негнойный отек век и ретробульбарной клетчатки
Гнойные воспаления мягких тканей глазницы – абсцессы век, бетробульбарный абсцесс, флегмона глазницы
Псевдохолестеатома глазницы
II. Классификация Б.В. Шеврыгина и Н. И. Куранова (1976):
Реактивный отек клетчатки глазницы и век;
Диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век;
Периостит (остеопериостит);
Субпериостальный абсцесс;
Ретробульбарный абсцесс;
Флегмона глазницы;
Абсцесс век;
Свищи век и глазничной стенки;
Тромбоз вен глазничной клетчатки.
Классификации орбитальных осложнений

Ведущие клинические признаки
1. Изменения мягких тканей (гиперемия, отек и инфильтрация верхнего века; при распространении процесса – переход на мягкие ткани лица)
2. Нарастающий экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока вплоть до офтальмоплегии, хемоз конъюнктивы)
3. Динамика локального болевого синдрома
4. Реже – светобоязнь, слезотечение и снижение зрения.

Виды осложнений
1. Реактивный отек клетчатки глазницы и век:
Первое место по частоте возникновения;
Особенно часто в детском возрасте;
Обусловлен нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением;
Чаще верхнее веко.

Припухлость
Псевдоптоз
Подвижность глазного яблока сохранена
Часто сопровождает другие осложнения

Виды осложнений
2. Диффузное негнойное воспаление век и клетчатки орбиты:
чаще при поражении задней группы клеток реш лаб
хемоз (отек конъюнктивы),
экзофтальм ,
сужение глазной щели,
гиперемия и отек конъюнктивы, век и глазного яблока,
ограничение подвижности глазного яблока
снижение остроты зрения,
могут быть боли при движениях глаза,
выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы,

3. Периостит:
Различают простую (негнойную) - обратимую, и гнойную формы.
Простой периостит наблюдается при катаральном воспалении пазух, гнойный - при эмпиемах.
Виды осложнений

Лечение периостита
При первом же обращении больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов и в случае наличия в них воспалительных процессов - проведение санации.
При переднем расположении остеопериостита серозного характера – местное лечение: УВЧ-терапия, диатермия на глазницу, ежедневные введения антибиотиков в область воспалительного фокуса.
При гнойных и глубоких остеопериоститах любого характера - антибиотики внутримышечно и внутрь + противомикробные средства (сульфациламиды).
При сифилитических и туберкулезных периоститах показаны курсы специфического лечения, выскабливания свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов.
По показаниям проводится оперативное лечение.

4. Абсцесс века:
верхнее веко чаще
гиперемия, отечность, неподвижность кожи века,
веко болезненное + спонтанные боли в области глаз,
конъюнктива красная
кожа напряжена, иногда приобретает желтоватый оттенок,
возможна флюктуация.
экзофтальма нет, подвижность глазного яблока в полном объеме
Виды осложнений

Лечение абсцесса века
При своевременном и рациональном лечении возможно обратное развитие абсцесса.
Показаны бактерицидные и бактериостатические средства.
Местно: сухое тепло, УВЧ-терапия, инстилляция дезинфицирующих капель в конъюнктивальный мешок.
При появлении флюктуации - вскрытие абсцесса с последующим применением повязок с 10 % гипертоническим раствором натрия хлорида.

Виды осложнений
а) накопление гноя под периостом в результате остеомиелита кости + поступление гноя из пазухи непосредственно под надкостницу (сначала на участке пазухи крупноклет инфильтрация -> дефект слизистой -> некроз прилежащего участка кости -> перфорация.
б) исход простого воспаления надкостницы: при обострении негнойного периостита – серозный экссудат -> гнойная инфильтрация надкостницы с пропитыванием мягких тканей -> отслойка надкостницы -> субпериост абсцесс.
5. Субпериостальный абсцесс:
ОТЛИЧИЕ – ВИДИМЫЙ ДЕФЕКТ КОСТНОЙ СТЕНКИ!!!

Диагностика:
Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.
На КТ при источнике от лоб пазухи - имеет вид объемного образования, чаще расположенного вдоль верхнемедиальной стенки орбиты, имеет капсулу, накапливающую контрастное вещество + смещает глазное яблоко.
На КТ при источнике от вч пазухи – инфильтрат вдоль нижней и иногда мед стенки в глубину орбиты.
Диф.диагноз: Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.
Лечение: Устраняют первичный очаг инфекции. Внутримышечно и внутрь курс антибиотиков. При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны.
Диагностика и лечение

Виды осложнений
6. Ретробульбарный абсцесс:
Причины – прорыв субпериостального абсцесса через надкостницу или в рез-те гематогенного переноса инфекции.
Основные признаки:
резко выраженная общая реакция
отек и застойная гиперемия век,
болезненный экзофтальм,
резкое нарушение подвижности или полная неподвижность глазного яблока (офтальмоплегия),
снижение зрения,
изменения глазного дна,
неврит зрительного нерва
Мало отличается от субпериостального абсцесса!!!

Диагностика
Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа.
На КТ в жировой клетчатке определяется зона повышенной плотности различных размеров, довольно гомогенная по структуре и имеющая локализованныйй характер.
ВСЕГДА ЕСТЬ СМЕЩЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА!!!

Виды осложнений
7. Флегмона орбиты - диффузное, разлитое, без четких границ, прогрессирующее гнойное воспаление ВСЕЙ (отличие от абсцесса) клетчатки орбиты.
Причины:
эмпиемы ОНП
Полисинуситы
рожистые воспаления лица
метастатические инфекционные и гн процессы
Травмы
у детей часто как осложнение гайморита и этмоидита
иногра при хронических восп процессах, но редко
Пути распространения:
Контактный
Гематогенный
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ условие – нарушение целостности костной стенки и периорбиты!!!

Пути распространения
КОНТАКТНЫЙ:
Периостит
Субпериостальный абсцесс
Ретробульбарный абсцесс
Флегмона
ГЕМАТОГЕННЫЙ
попадание инфиц тромба из вен слизистой оболочки ОНП в одну из вен глазницы через широкую сеть анастомозов
+отсутствие в орбит венах клапанов.
тромб распадается в ретробульбарной клетчатке
выраженная инфильтрация ретробульбарной клетчатки.

Клиника
тяжелое общее состояние - СЕПТИЧЕСКОЕ,
лихорадка постоянного или гектического характера
озноб,
в некоторых случаях отмечаются головные боли, общая слабость,
веки резко отечны и гиперемированы, горячи на ощупь, плотны;
глазная щель сомкнута,
экзофтальм + ограничение движений во все стороны, иногда имеет место полная офтальмоплегия.
смещение глазного яблока
хемоз конъюнктивы.
боли внутри орбиты, боли при надавливании на гл яблоко
со стороны ЛОР-органов в первые дни изменений иногда не бывает. Однако в дальнейшем наблюдаются выделения из среднего носового хода и отечность средней носовой раковины
*В большинстве случаев флегмона орбиты развивается внезапно в течение 12- 24 ч.
*У маленьких детей превалируют общие симптомы, у взрослых - местные.

Диагностика
Клиника
На КТ диффузное неоднородное повышение плотности ретробульбарной клетчатки, на этом фоне контуры глазного яблока, глазных мышц и зрит нерва четно не дифференцируются. + значительное смещение глазного яблока

Диф. диагноз и лечение
Диф. диагноз:
Бурное начало, быстрое прогрессивное и тяжелое течение
Необходима рентгенография околоносовых пазух и глазницы, которая имеет значение для дифференциальной диагностики флегмоны глазницы от периостита орбитальной стенки, а также для исключения попадания инородного тела в глазницу при травме.
Лечение:
Показано применение антибиотиков внутрь, внутримышечно и в тяжелых случаях внутривенно.
Длительность курса лечения зависит от течения заболевания.
Если имеются участки флюктуации, показаны широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы,
Срочное применение антибиотиков в необходимых дозах значительно улучшает прогноз заболевания.
При выявлении причины флегмоны глазницы проводят лечение основного заболевания (воспалительные процессы околоносовых пазух и др.)!!!

Виды осложнений
8. Тромбоз вен глазничной клетчатки
- острый воспалительный процесс в венах глазницы, вызываемый в основном кокковой флорой и некоторыми патогенными микроорганизмами (кишечная, синегнойная палочка и др.), проникающими по венам в глазницу из гнойных воспалительных очагов век, области слезного мешка, кожи лица, полости рта, околоносовых пазух.
Чаще процесс распространяется по ходу ангулярной вены, затем воспаление переходит на мелкие орбитальные вены, образуя множество мелких гнойников.

Клиника

Диагностика и лечение
В диагностике важное значение имеют:
анамнез, выявление гнойных процессов области лица, острых инфекционных заболеваний.
Необходимо комплексное клинико-лабораторное обследование больного (рентгенография глазниц, околоносовых пазух, черепа; консультации отоларинголога, невропатолога).
Отсутствует характерная КТ-картина, поэтому диагноз ставится на сопоставлении клиники и КТ.
На КТ можно увидеть тромбированные вены в виде тяжей в ретробульб клетчатке.
Лечение: обязательна санация очагов инфекции. Назначают антибиотики внутримышечно и внутрь. При наличии флюктуации показано вскрытие абсцедирующей полости.

ВАЖНО!!!
1. Симптомы орбитальных осложнений часто совпадают, иногда одна форма переходит в другую, что создает трудности в дифференциальной диагностике.
2. Больные с риногенными орбитальными (как и с внутричерепными) осложнениями относятся к тяжелому контингенту, что требует экстренной специализированной хирургической помощи в условиях стационара, с привлечением офтальмологов и нейрохирургов.

Диагностика (итоги)
Сбор анамнеза заболевания, данных наружного осмотра носа, околоносовых пазух и глазницы, передней и задней риноскопии.
Проведение эндоскопического исследования полости носа, осмотр соустий околоносовых пазух.
Пациент осматривается офтальмологом, проверяется острота зрения.
Проба с тампоном, смоченным 5% раствором кокаина и введенным в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. 00
Рентгенография, а также компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух и орбит (позволяют более четко выявить очаг поражения).
Несмотря на большой диапазон диагностических методов для выявления таких осложнений , КТ является основным и наиболее точным методом, позволяющим не только распознать характер и локализацию осложнения, но и диагностировать первичный очаг.
Важное значение придается возможности многократного использования КТ для динамического наблюдения за результатами проводимого лечения.

Лечение (итоги)
КОНСЕРВАТИВНОЕ
после острого синусита и имеет негнойную форму
сохраняется дренажная функция, а орбитальные осложнения носят негнойный характер.
Предпочтение АБ пенициллинового ряда и цефалоспоринового (иногда 2-3 АБ)
Обязательно 1-2 раза инсуфляции в полость носа
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
Гнойные процессы,
Должно быть экстренным и направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах.
Эффективность зависит от времени, которое прошло с момента начала заболевания, правильности тактики проведения лечения и чувствительности микрофлоры к назначенным препаратам.
Тактика - в зависимости от характера поражения глазницы:
эндоскопический метод вскрытие очага наружными разрезами.
Но при расположении абсцесса клетчатки орбиты у внутр стенки глазницы – в процессе этмоидотомии можно вскрыть абсцесс и опорожнить его в полость носа).

Клинический случай
ДЛОР отделение
ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа 2018г
Пациент М., 10 лет
Поступил в приемный покой на 3 сутки с начала заболевания с жалобами на заложенность носа, отек век левого глаза (сутки), двоение в левом глазу, подъем температуры до 40С.
Амбулаторно принимал: ринофлуимуцил, изофра, ингаверин, парацетамол, синупрет.
Клинически: выраженный экзофтальм левого глаза, хемоз, кожа век гиперемирована, отечна, глазная щель закрыта. Пальпация болезненна.
Носовое дыхание затруднено. Обоняние снижено. Слизистая носовых раковин застойна, в носовых ходах скудное слизистое отделяемое.
В приемном покое выполнен R-ОНП: субтотальное снижение пневматизации левой в/ч пазухи и ячеек решетчатого лабиринта.
КАК при поступлении: эр 4,74 х 10*12/л, Нв 130 г/л, лейк 21,3х10*9/л, п 1, с 84, м 4, л 11, СОЭ 47 мм/ч

Клинический случай
Контуры ОНП ровные, четкие целостность не нарушена.
Субтотальное снижение пневматизации левой в/ч пазухи, левой лобной пазухи, передних и средних ячеек решетчатого лабиринта.
Орбиты симметричны. Края стенок глазниц ровные, четкие, без признаков деструкции. В левой орбите по латеральной стенке – гиперденсивное включение 23 HU, однородной структуры размером 26х14 мм с четкими неровными контурами неправильной формы.
Наружняя прямая мышца оттеснена кнаружи. Зрительные нервы прослеживаются на всем протяжении.
Мягкие ткани параорбитальной области слева увеличены в объеме, инфильтрированы.

Клинический случай
ДИАГНОЗ: Левосторонний острый гнойный пансинусит. Флегмона орбиты слева.
В день поступления выполнено: вскрытие и дренирование флегмоны орбиты – слизисто-геморрагическое содержимое, эндоскопическая фронтоэтмоидотомия – полипозно измененнная слизистая, гнойное отделяемое с ихорозным запахом
пункция и катетеризация в/ч пазухи слева – слизисто-гнойное отделяемое.

Клинический случай
Двое суток палата интенсивной терапии
а/б терапия: мепенем 800 мг х 3 р/д №10, +метрагил 1,0х 3 р/д №3 + эдицин 1,0 х 2 р/д №7
Гормоны: дексаметазон 4 мг х 2 р/д №3,
Пентаглобин однократно
Антикоагулянтная терапия, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия,
Перемещение по Проэтцу
Санация в/ч катетера. Удален на 10 сутки.
Санация раны орбиты, замена дренажей (4 раза за курс лечения совместно с офтальмологами)

Клинический случай
КТ-контроль на 3 сутки: восстановление пневматизации ячеек решетчатого лабиринта, уменьшение процесса в орбите.
Ребенок выписан с клиническим выздоровлением со стороны ЛОР органов, сохранялись глазные симптомы: незначительный отек век левого глаза, слизистое-отделяемое по дренажам.
По согласованию с офтальмологами НИИ гл.болезней ребенок выписан на амбулаторное долечивание с дренажами орбиты и осуществлением перевязки в условиях НИИ.Гл болезней.

Литература
Пискунов, Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. – Москва : Медицинское информационное агенство, 2017. – 557-596 с.
Пальчун, В.Т. Неотложные состояния в оториноларингологии / В.Т. Пальчун. – Москва : Учебное пособие, 2016. – 32-35 с.
Лебедева, М.А. ЛОР. Риносинусогенные орбитальные и интракраниальные осложнения. / М.А. Лебедева, Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин // Radiomed. – 2011.
Офтальмология / Е.А. Егоров [и др.]. – Москва : ГэотарМедиа, 2010. – 88-103 с., 208-218 с.
Неотложная офтальмология: Учеб. Пос. / Под ред. Е.А Егорова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 184 с.

Литература
Лор-врач Зайцев [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://dr-zaytsev.ru/. – Дата доступа: 23.12.2020.
Eurolab [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.eurolab.ua/otorhinolaryngology/3299/3309/27075/. – Дата доступа: 24.12.2020.
Studfiles [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://studfile.net/preview/6689726/page:14/. – Дата доступа: 25.12.2020.
Medvuz [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://medvuz.info/. – Дата доступа: 26.12.2020.
«Риногенные орбитальные осложнения в детском возрасте» - научное исследование ДЛОР отделения ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа 2018г.