УЗИ почек в норме и при патологии

Нормальная анатомия почки

1-мочеточник
2,3 -почечная вена и артерия
4-мозговое вещество
5-корковое вещество
6-лоханка
7-почечные пирамиды
8-большие чашечки
Продольные оси почек пересекаются под углом 10-20 градусов, открытым книзу.
•Правая почка расположена на уровне
•Th12-L4 (акустическая тень от 12-го ребра пересекает почку на границе верхней и средней трети при продольном сканировании со спины)
•Левая почка расположена на уровне Th11-Th12 (верхний полюс на уровне ворот селезенки)
http://900igr.net/kartinki/biologija/Kamen/013

Методика ультразвукового исследования почек
Не следует пренебрегать сканированием в четырех положениях пациента:
На спине
На боку
На животе
Стоя (можно сидя)

Труднодоступные зоны
•Верхний полюс:верхний задний межреберный доступ, печень и селезенка используются в качестве акустического окна
•Нижний полюс: Субкостальныйдоступ на глубоком вдохе
•Плохая общая визуализация при ожирении: поворот на бок и сканирование в направлении вперед и в бок.

Ультразвуковое изображение почек в норме
Форма: бобовидная или овальная
•Контур: ровный
•Корковый слой 4-7 мм дистальней пирамид, а также между пирамидами (почечные столбы)
•Мозговой слой (пирамиды 8-12мм)

Размеры почки
Длина: 10-12 см
Толщина: 3,5-4,5 см
Ширина: 5-6 см
Объем: 90-160 см³
Толщина паренхимы: 12-20 мм в среднем сегменте и 20-25 мм в области полюсов.
Длина почек не должна различаться > 2см
С возрастом паренхима становится тоньше, а синус - толще

Особенности изображения почек в норме
Дефект соединения паренхимы вследствие неполного слияния верхнего и нижнего полюсов в эмбриогенезе: клиновидный эхогенный дефект обычно по передней поверхности почки
«почечный горб» от прилегающей селезенки: выпячивание по латеральной границе левой почки
Эмбриональная дольчатость (неполное слияние эмбриональных долей почки): частые выпячивания коры
Столб Бертини (паренхиматозная перемычка): эхокартина нормальной коры, проецируемой на ворота почки

Допплерография почек
Современная допплерография дает возможность детального изучения архитектуры сосудистого дерева почки, а также количественной оценки почечной гемодинамики

Артерия Vmax(см/с) RI
Общая почечная 70-90 0.7
Сегментарная 50-60 0.66
Междолевая 40-50 0.55-0.65
Междольковая 25-35 0.50-0.62

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

Аномалии сращения почек
Подковообразная почка
S-образная почка
L-образная почка
I-образная почка
Галетообразная почка

Подковообразная почка

L-образная почка

Критерии ультразвуковой диагностики аномалий сращения почек
В 90% сращение нижними полюсами
Нетипичное положение длинных осей почек
Плохая визуализация нижних полюсов
Паренхимный перешеек над аортой

Дистопия почки
Дистопия – почка в процессе эмбриогенеза не поднялась до нормального уровня.
Дистопия: поясничная, подвздошная, тазовая.
Основный ультразвуковой дифференциальный признак – короткая сосудистая ножка, отходящая от аорты на уровне дистопии.

Подвздошная дистопия левой почки

Тазовая дистопия почки

Нефроптоз
(патологическая подвижность почки)
Изначально почка расположена правильно, проблема заключается во врожденной или приобретенной слабости поддерживающего аппарата почек
В норме почка подвижна в пределах 1-2см
Основный дифференциальный признак – сосудистая ножка, отходящая от аорты в типичном месте (L1-2)
При нефроптозе: деформация почечной вены с венозным застоем, артерии с ишемией и вазоренальной гипертонией, мочеточника с гидронефрозом

Стадии нефроптоза:
I стадия – нижний сегмент почки при выдохе уходит в подреберье
II стадия – вся почка стоя выходит из подреберья, однако лежа возвращается или безболезненно вводится рукой на обычное место;
III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз.

Аплазия и гипоплазия почки
Аплазия – эхографический признак «невизуализируемая почка»
Гипоплазия – почка уменьшена, но сохраняет нормальную эхоструктуру
Нефросклероз – почка уменьшена, эхоструктура ненормальна: паренхима истончается, потеряна кортико-медуллярная дифференциация, резко повышена эхогенность паренхимы
Агенезия – эхокартина соответствует таковой при аплазии, но сопровождается аномалиями развития гениталий
При «невизуализируемой почке» – всегда необходимо обследование малого таза

Аномалии количества почек
Удвоение почек
Дисплазия почек (в том числе медуллярная)

Удвоение ЧЛС

Дисплазия почек (в том числе медуллярная)
Дисплазия почек (в том числе медуллярная)
•Морфология: беспорядочно расположенные примитивные канальцевыеструктуры, недифференцированная мезенхима, мелкие кистозные структуры из элементов клубочков и собирательных трубочек
•Медуллярная дисплазия: Морфология: кистозное или веретенообразное расширение собирательных трубочек пирамид
•Ввиду мелкого диаметра (<2мм) множественных кист

Острый пиелонефрит
Макроструктурные изменения:
Увеличения почки, в основном за счет толщины (округлый поперечник)
При паранефрите снижение экскурсии
Утолщение паренхимы
Диффузное снижение эхогенности паренхимы, нарушение кортико-медуллярной дифференциации
Сдавление синуса: тонкий, плохо виден
Слоистость стенок ЧЛС
Абсцесс почки как осложнение
пиелонефрита

АпостематозныйПН: много мелких сливающихся абсцессов в корковом слое
•только диффузное утолщение и изменение эхогенности коркового слоя
•Один из признаков: тонкий гипоэхогенный ободок под капсулой
© А.Н. Хитрова, 2004
© ММЭ, 1996

Мочекаменная болезнь
Диагноз при ультразвуковом исследовании
гиперэхогенность, тень, реверберация
Плохо дифференцируются множественные камни и коралловидный камень
Размер камня с «шипами» часто занижается (измеряется «ядро»)
Камни < 4мм похожи на обызвествление сосуда и сосочка пирамиды, склероза клетчатки синуса после воспаления.
Заключение «УЗ картина микролитов», «песка» – часто ошибочно.
При гиперэхогенном образовании < 4 см УЗ заключение должно быть предположительным.

Камни мочеточников:
При поиске камня мочеточника специфичность метода высока, но чувствительность может быть очень низкой.

Абсцесс почки

Свежий абсцесс. В полости густой детрит, капсула еще не сформирована

Свежий абсцесс. Содержимое абсцесса выглядит аваскулярным

Сформировавший абсцесс. Паренхима диффузно утолщена. Почечный синус почти не виден, сдавлен утолщенной паренхимой

Кальцинаты в паренхиме почки. В анамнезе острый пиелонефрит

Пионефроз

Хронические заболевания почек
Повышение эхогенности коркового слоя, или «признак выделяющихся пирамид»
Морфология: клеточная инфильтрация, склероз, ишемия
Признак весьма неспецифичен, бывает при:
Острый кортикальный некроз
Острый и хронический пиелонефрит
Амилоидоз
Острый и хронический гломерулонефрит
Реже острый и хронический пиелонефрит
Диабетическая нефропатия

Туберкулез почки
Дифференциальная диагностика:
•хронический пиелонефрит
•опухоли почки и почечной лоханки
•неспецифический некротический папиллит(при анальгетической нефропатии, сахарном диабете)
•Ретроперитонеальныйфиброз
•мочеполовой шистосомоз
Неспецифические диффузные формы поражения почек у больных ТБ:
•лекарственный тубулоинтерстициальныйнефрит, вторичный амилоидоз почек.
Зоны казеозного распада смешанной эхогенности
Следующий этап: образование

Зоны казеозного распада смешанной эхогенности

Следующий этап: образование каверн с капсулой, содержимое санируется

1.Каверна с толстой капсулой и казеозным содержимым
2.Санированная каверна с толстой капсулой и анэхогеннымсодержимым

Камни почек
•Диагноз:гиперэхогенность, тень, реверберация
•Плохо дифференцируются множественные камни и коралловидный камень
•Размер камня с «шипами» часто занижается (измеряется «ядро»)
•Камни < 4 мм похожи на обызвествление сосуда и сосочка пирамиды, склероза клетчатки синуса после воспаления.
•Заключение «УЗ картина микролитов», «песка» -часто ошибочно.
•При гиперэхогенномобразовании <4см УЗ заключение должно быть предположительным

Камень средней трети мочеточника
При поиске камня мочеточника специфичность метода высока, но чувствительность может быть очень низкой

Камень в устье мочеточника

Камень в устье мочеточника
Видна струя мочи из устья мочеточника –признак неполного блока

Гидронефроз
I стадия – пиелоэктазия с незначительным нарушением функции почки или без; паренхима сохранена
II стадия – пиелоэктазия и гидрокаликоз, уменьшается толщина паренхимы, значительное нарушение функции; незначительное повреждение паренхимы
III стадия – резкая атрофия паренхимы, почка представлена тонкостенным мешком, наполненным неконцентрированной мочой; значительное повреждение

Причины:
стриктура, папиллярный некроз, клапаны, тромб, полипы, опухоли, камни, уретероцеле, эндометриоз, туберкулез
атония, опухоли МП, интерстициальный цистит
стриктура, клапан, атрезия, опухоль уретры
добавочные сосуды ПА, забрюшинные и тазовые опухоли, РШМ, ДГПЖ/РПЖ, Аневризма аорты; коле-илеиты, дивертикулит, СЯВ, ретрокавальный мочеточник, пролапс матки; беременность, ятрогения, тубоовариальный абсцесс
Гидронефроз

Гидронефроз

Гидронефроз

Кисты почек
Простые кисты почек
При локализации в верхнем полюсе: дифференциация с кистой надпочечника – деформирован контур паренхимы
При локализации в средней трети: дифференциация с кистой печени (скольжение)
Сложная киста почки – с детритом, перегородками

Кисты почечного синуса
Происхождение – нарушение оттока из лимфатической системы почки
Часто развиваются в пожилом возрасте
Необходимо дифференцировать с расширением ЧЛС (сплошные стенки кист)
В сложных диагностических случаях необходимо сочетание ультразвуковой диагностики и экскреторной урографии

Виды кистозных аномалий почек
Происхождение –канальцевыеструктуры паренхимы почки
•Тактика: динамическое наблюдение
•Появление любых включений в полости может быть как признаком инфекции, так и опухолевого роста.
©
а)поликистоз;
б) мультикистоз;
в) солитарнаякиста;
г) мультилокулярнаякиста;
д)губчатаяпочка;
е) чашечковыйдивертикул, сообщающийся с ЧЛС.

Простые кисты почек
При локализации в верхнем полюсе: дифференциация с кистой надпочечника –деформирован контур паренхимы
•При локализации в средней трети: дифференциация с кистой печени (скольжение)

Сложная киста почки с детритом
При изменении положения эхогенный уровень смещается
Жалоб нет, в анамнезе травма
Наблюдается несколько лет

Поликистоз почек
Взрослый тип заключается в кистозном перерождении всех отделов почек, размер кист любой
В 40-50% сопровождается поликистозом печени, поджелудочной железы
Развивается постепенно у взрослых, признаки начинающего проявляться поликистоза: не менее 4 кист паренхимы почек с каждой стороны в возрасте до 45 лет
Смерть в 50-60 лет от ХПН или тяжелой артериальной гипертензии

Доброкчественные опухоли почек
Ангиомиолипомы
Неэпителиальные опухоли, исходят из коркового и мозгового вещества, преимущественно в области полюсов
Размеры от 5-7мм до ≥ 20см
Представлены зрелой жировой тканью, кровеносными сосудами и гладкомышечными структурами в разных пропорциях; чаще преобладают жир и элементы гладких мышц. Сосудистый компонент представлен извилистыми толстостенными сосудами, напоминающими артерии; однако, стенки сосудов характеризуются отсутствием эластических волокон и признаками фиброзирования. Гладкомышечные элементы образуют вокруг сосудов муфтообразные структуры;
Обычно четко отграничены и растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани
Известны случаи инвазивного роста, как в направлении лоханки, так и экстраренально с прорастанием почечной капсулы и инфильтрацией околопочечной клетчатки
Часто бессимптомны, боли при разрыве, особый риск при беременности

Ультразвуковые признаки ангиомиолипом:
Чаще всего «случайная» находка
Четкий контур
Высокая эхогенность, сопоставима с эхогенностью синуса почки
У маленьких ангиомиолипом эхогенность чаще однородно высокая, при увеличении появляется неоднородность эхоструктуры
Васкуляризация: чаще аваскулярны, или скудный тип, но бывает выраженная
Медленный рост (1-3 мм в год)
Вариант заключения при находке: «эхокартина новообразования почки, эхоструктура которого наиболее характерна для ангиомиолипомы. Рекомендована консультация уролога»

Тактика ведения АМЛ
< 4 см – наблюдение
4-6 см – резекция почки
> 6 см – нефрэктомия

Ангиомиолипома с гиперваскуляризацией
При ультразвуковом исследовании предполагалась злокачественная опухоль
•При МСКТ с БК признаки ангиомиолипомы
•Оперативное лечение: ангиомиолипома

Варианты изображения ангиомиолипомы
Мелкие (А, B) гиперэхогенныеАМЛ в паренхиме
C)В нижнем полюсе
D) Экзофитнаяэхогенная АМЛ в паренхиме и паранефрии. Плоский вид мягкотканную структуру.
E, Большая экзофитная эхогенная.
F, Большая внутрипочечная структура смешанного строения, гипоэхогенный компонент соответствует мышечной ткани (M).
G, Разрыв АМЛ (в стрелках) с формированием околопочечной гематомы (H).
© M. Tublin, W. Thurston & S.R. Wilson 2011

Варианты изображения ангиомиолипом

Злокачественные опухоли почек
Почечно-клеточный рак
Примерно 90-95% всех новообразований почек – злокачественные.

Ультразвуковая картина:
Эхогенность чаще средняя, нет четкой границы, при маленьких опухолях очень затруднена ДД с паренхимой («почечный горб» и пр.)
Иногда гипоэхогенный ободок
В центральных отделах могут определяться эхонегативные включения (зона распада)
Васкуляризация часто нерегулярная, ее наличие помогает в диагностике, но аваскулярность не исключает (распад, плохая звукопроводимость)

Кистозно-солидный тип эхоструктуры опухоли

Рецидив почечно-клеточного рака
Через год после нефрэктомии
Новообразование определяется в области ложа удаленной левой почки.

Важна информация о
распространении опухоли в забрюшинное пространство
увеличении регионарных лимфоузлов
опухолевых тромбах в нижней полой вене и почечных венах