ИБС при СД

В общей структуре смертности на долю СД приходится 8,2 %.
Основной причиной смерти больных СД являются сердечно- сосудистые заболевания и, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС).
По данным Российского регистра СД, распространенность стенокардии напряжения среди больных СД 1-го типа составляет 12,9 %, среди пациентов с СД 2-го типа – 14,5 %.
Инфаркт миокарда в анамнезе имеют 2,8 и 3,8 % зарегистрированных боль- ных СД 1-го и 2-го типа соответственно

По данным Фрамингемского исследования, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с СД в 2-3 раза, а у женщин – в 3-5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС ПРИ СД

Скрининг факторов риска, влияющих на развитие ИБС при СД, включает:
оценку семейного анамнеза раннего развития ИБС (до 65 лет у женщин, до 55 лет у мужчин);
оценку табакокурения (в данный момент, в прошлом, интен- сивность);
оценку физической активности;
оценку длительности СД;
выявление абдоминального ожирения (ИМТ ≥30 кг/м2 , отно- шение окружности талии к окружности бедра >1 у мужчин, >0,85 у женщин; 8
выявление артериальной гипертензии;
выявление макроангиопатии нижних конечностей, цереброва- скулярных заболеваний;
выявление эректильной дисфункции;
выявление дислипидемии (снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение уровня ЛПНП и триглицеридов);
выявление признаков хронической болезни почек: снижение СКФ

Клинические особенности ИБС у больных СД:
высокая частота безболевых («немых») форм ибс и инфаркта миокарда;
высокий риск «внезапной смерти»;
высокая частота развития кардиогенного шока при инфаркте миокарда; застойной сердечной недостаточности; аритмий.

Методы скрининга ИБС у больных СД
Обязательный метод обследования – электрокардиография (ЭКГ).
Дополнительные методы обследования.
Пробы с физической нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрия.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (сцин- тиграфия) миокарда с нагрузкой.
Стресс-эхокардиография (с нагрузкой, с добутамином).
Мультиспиральная компьютерная томография.

ЛЕЧЕНИЕ ИБС У БОЛЬНЫХ СД
Гиполипидемическая терапия
Методы коррекции дислипидемии:
немедикаментозная коррекция: модификация образа жизни с повышением физической активности, снижением массы тела (по показаниям) и коррекцией питания со снижением потребления насыщенных жиров, трансформ жиров и холестерина;

Медикаментозная коррекция:
статины являются препаратами первой линии для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), профилактики кардиоваскулярных ос- ложнений и смертности от ИБС.

Целевые уровни показателей липидного обмена у больных СД

Дезагрегантная терапия
У больных СД и высоким риском ССЗ возможно назначение антиагрегантной терапии в качестве первичной профилактики.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75–150 мг/сутки рекомендована для вторичной профилактики.
У больных с толерантностью к АСК рекомендован прием клопидогреля.
У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) рекомендуется прием блокаторов P2Y12 в течение года.

Особенности применения препаратов для лечения ИБС у больных СД

Изменения сердечно-сосудистой системы при гипогликемии включают:
увеличение частоты сердечных сокращений;
повышение АД; 18
спазм сосудов;
увеличение электрической нестабильности миокарда;
усиление тромбообразования, снижение тромболизиса.

С учетом большой опасности гипогликемии для больных с ИБС следует избегать снижения уровня глюкозы до гипогликемического диапазона. Целевой уровень HbA1c для большинства больных СД с ИБС устанавливается на уровне 7,5–8 %.

Особенности применения различных групп сахароснижающих препаратов у больных с ИБС
Бигуаниды (метформин).
Метформин снижает риск инфаркта миокарда у больных СД 2-го типа,
обеспечивает низкий риск гипогликемий,
снижает инсулинорезистентность и массу тела. Является препаратом первого ряда в лечении больных СД 2-го типа.
Противопоказанием к применению метформина у больных с ИБС является ХСН 3-4 ФК и ОКС.

Глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). Препараты данной группы, действующие через стимуляцию внутриядерных рецепто- ров PPARγ, оказывают благоприятное действие на ряд факторов сердечно-сосудистого риска:
снижают инсулинорезистентность,
обладают гиполипидемическим действием. Риск развития гипогликемий на фоне лечения глитазонами минимальный.
Наличие сердечной недостаточности любого ФК является противопоказанием к назначению препаратов данной группы. Розиглитазон противопоказан больным СД с ИБС.

Препараты сульфонилмочевины (ПСМ): гликлазид, гликлазид МВ, глимепирид, гликвидон, глипизид, глипизид GITS, глибенкламид.
Препаратами выбора среди ПСМ у больных с сердечно- сосудистой патологией являются глимепирид и гликлазид МВ.
Глибенкламид у больных с ИБС не применяется из-за высокого риска гипогликемий и опасности ухудшения ишемического прекондиционирования.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида-1.
Препараты данной группы (эксенатид, лираглутид) обеспечивают низкий риск гипогликемий, снижают массу тела.
Известно, что глюкагоноподобный полипептид 1 оказывает положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард. Сердечно- сосудистая безопасность агонистов глюкагоноподобного полипептида-1 изучается.