Заболевания щитовидной железы

Психоанализ женщин с гипертиреозом произвел впечатление на Конрада (49), который обнаружил у них крайнюю зависимость от матери, страх потери любви и пристанища, а также страх забот, предположитель но связанных с ролью матери, и в результате — трудность идентификации себя с матерью.

Среди заболеваний щитовидной железы различают:
зоб, воспалительные заболевания (тиреоидиты),
опухоли,
нарушения функции (гипотиреоз, гипертиреоз).

Зоб
Зобом называется любое увеличение щитовидной железы, основной причиной которой является недостаток йода в окружающей среде.
По данным ВОЗ, в мире зарегистрировано около 300 млн больных зобом, в том числе в России – 1 млн.

Этиология.
Этиологические факторы:
а) дефицит йода в пище;
б) изменения метаболизма йода в организме (нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте, окисления его при генетических дефектах в ферментной системе и др.).

Патогенез.
Указанные этиологические факторы приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) в крови, что по механизму обратной связи увеличивает образование тиреотропина (ТТГ) гипофиза, в результате чего щитовидная железа подвергается мощной стимуляции. При сохранении воздействия этиологических факторов тиреотропная стимуляция сопровождается компенсаторной гиперплазией щитовидной железы, что приводит к образованию зоба.
Имеется два механизма гиперплазии:
а) повышенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб)
б) пролиферация клеток фолликулярного эпителия (пролиферирующий, клеточный, макро-, микрофолликулярный зоб). Чаще всего встречается сочетание коллоидного зоба с разной степенью пролиферирующего зоба.

Классификация
I. По происхождению зоба: эндемический, спорадический.
II. По степени (0-5) увеличения щитовидной железы.
III. По форме зоба: диффузный, узловой, многоузловой, смешанный.
IV. По функциональному состоянию железы: эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный.
V. По степени тяжести тиреотоксикоза: субклинический (легкое течение), манифестный (среднетяжелое), осложненный (тяжелое).
VI. Аберрантные локализации зоба: корень языка, переднее средостение (загрудинный зоб), яичник

Клинические данные
Общие симптомы для всех больных с зобом:
1. Увеличение щитовидной железы (разной степени).
2. Дискомфорт («чувство неловкости») в области шеи при движении, при ношении высокого воротничка.
3. Сухой кашель.
4. Дисфагия, одышка при зобе 4-5 степени или загрудинном зобе.
В остальном клиника зависит от формы (узловой, диффузный) зоба, нарушения функции железы (гипотиреоз, гипертиреоз).

Проявления со стороны ЦНС
Больные нередко суетливы и беспокойны, с быстрой речью, раздражительны, обидчивы, быстро дают волю слезам, тревожны, нередко плохо спят - это связано с избыточным действием катехоламинов на мозг.
1 Жалобы больных на:
1. На уменьшение толерантности к теплу. Им всегда жарко. Это потому, что в организме много образуется тепловой энергии. Периферическая вазодилятация - приспособление к жаре - потливость. Кожа горячая, влажная.
2. Чувство внутренней дрожи и дрожание рук (характерен мелкий тремор вытянутых рук, век при закрытых глазах),

Проявления со стороны мышечной системы
Выраженная слабость приводит к тиреотоксической миопатии.

Со стороны ССС
1. Тахикардия у 99% больных. Больные ощущают сердцебиение. ЧСС от 90 до 150 ударов в минуту. Эта тахикардия постоянная и сохраняется даже во сне.
2. Изменение АД: увеличение систолического и снижение диастолического - 160/60 и 140/50.
3. Гипертрофия левого желудочка - проявляется усилением верхушечного толчка. Размеры сердца в норме.
4. При аускультации громкий 1 тон (хлопающий). Шум систолический интенсивный, грубый. Причина - увеличение скорости кровотока.
Тиреотоксическое сердце приводит к тиреотоксической кардиопатии.
Недостаток витамина В1, не образуется кокарбоксилаза, у таких больных сердце похоже на сердце у больных с синдромом бери - бери.
Это вторичная кардиопатия.
Чаще правожелудочковая сердечная недостаточность.
У молодых людей чаще проявляется тиреотоксикоз со стороны сердца.
1. Мерцательная аритмия.
2. Левожелудочковая сердечная недостаточность - одышка в покое или при нагрузке, кашель, кровохаркание, цианоз, влажные хрипы.
Симптом слабости синусового узла у пожилых это атеросклероз артерии, снабжающей синусовый узел.
Этот симптом может запаздывать при тиреотоксикозе, если нет тахикардии, а даже отмечается склонность к брадикардии. Тиреотоксикоз - это вторая причина, провоцирующая слабость синусового узла.

Проявления со стороны ЖКТ
1. Уменьшение массы тела у 95 - 98% связано с липолизом и повышенной активностью катехоламинов.
2. Аппетит хороший.
3. Частый стул (от 2 до 10 - 15 раз в сутки) без тенезмов и слизи.

Проявления со стороны глаз
Характерны тиреотоксические симптомы.
Ретракция мышцы - симптом Кохера. Белая полоска склеры между радужной оболочкой и верхним веком.
Симптом Грефа (см. ниже).
Симптом широкой глазной щели = симптом Дель Римпля.
Увеличение тонуса ретробульбарных мышц.
Блеск глаз.
Лимфатическая система
Лимфоаденопатия как проявления аутоиммунного заболевания.
Кожа
Могут быть участки депигментации.

Дополнительные методы исследования
1. Ультразвуковое исследование.
2. Радионуклидное сканирование щитовидной железы с помощью 131I или 99Tc.
3. Рентгенография области шеи для смещения пищевода и трахеи.
4. Биопсия железы.
5. Исследование в крови содержания Т3, Т4 , ТТГ.

Тактика врача
При узловом зобе показано хирургическое лечение – резекция щитовидной железы с гистологическим исследованием удаленного материала.
При диффузном зобе проводится три метода лечения: консервативный, хирургический и радионуклидный (лечение радиоактивным йодом).

Тактика врача
Консервативное лечение показано при впервые выявленном диффузном зобе, при небольшой степени зоба, заключается в назначении тиреостатических препаратов (мерказолил, метимазол, тиамазол, тирозол, пропицил), β-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, атенолола) при стойкой тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, седативных препаратов, глкокортикоидов (преднизолон) при надпочечниковой недостаточности и офтальмопатии.

Тактика врача
Лечение радиоактивным йодом показано при высоком операционном риске, рецидиве зоба после оперативного лечения.
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, зобе 4-5 степени, наличии механического сдавления соседних органов. Объем операции – субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением 4-7 г паренхимы железы.

Предоперационная подготовка направлена на возможно максимальную медикаментозную компенсацию тиреотоксикоза. Она достигается путем назначения мерказолила в дозе до 30-60 мг/сут в комбинации с L-тироксином в дозе 50-100 мкг/сут. Тироксин снижает кровенаполнение железы. При непереносимости тиреостатиков используют большие дозы йода.