Кесарево сечение

Древнегреческий бог врачевания Асклепий (в римском варианте – Эскулап) был сыном Аполлона и нимфы Корониды. Легкомысленная Коронида, будучи беременной от Аполлона, изменила ему со смертным – красавцем Исхием. Разгневанный Зевс убил Исхия молнией, а обманутый Аполлон поразил стрелой неверную возлюбленную. Однако гнев отца не распространился на еще не родившегося сына, которого он извлекает из чрева мертвой матери (чем не кесарево сечение?) и передает на воспитание мудрому кентавру Хирону, обучившему юношу впоследствии искусству врачевания.

Термин «кесарево сечение» ввел в 1598 году
Жак Гилльимо
в своей книге об акушерстве.
sectio
caesarea

1756 г.
Иоганн Фридрих Эразмус выполнил первое в России кесарево сечение с благоприятным исходом для матери
Второе кесарево сечение было произведено через 40 лет, в 1796 г.,
в Риге Зоммером; третье — в 1842 г. в Москве В.М. Рихтером …

Рейн Георгий Ермолаевич
(1854-1942)
Эдуардо Порро
(1842-1942) Италия
1876 г. – кесарево сечение + ампутация матки с подшиванием культи к передней брюшной стенке
Снижение материнской смертности
с 73-100% до 24,8%
1881г. – введение маточного шва:
А.Д. Шмидт (Россия)
Керер (Германия)
Зенгер (Германия)

15,1-25%
25,1-35%
25,1-35%
25,1-35%
35,1-56%
ВОЗ, 1985 г.:
должно быть 10-15 % кесарева сечения от
общего количества родов
Очень мало….

Частота кесаревых сечений по российским регионам в 2018 г.
25-31 %
25-31 %
25-31 %
25-31 %
25-31 %
25-31 %
20-24%
20-24%
20-24%
20-24%
15-19%
Чукот.авт.
округ
10-14%
Респ.
Тыва
30,1%
УР
29,8%
РТ
28,3% РБ

кесарево сечение – извлечение плода хирургическим путем через разрез на матке, минуя естественные родовые пути.

Правовые документы:
Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Клинический протокол. Москва, 2014 г.
Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 572н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
2. Кесарево сечение в современном акушерстве. Методическое письмо МЗиСР N 1813-ВС от 13 марта 2008 г.
3. Кесарево сечение в современном акушерстве. Методическое письмо МЗиСР N 15-4/10/2-6139 от 24 июня 2011 г.
4. «Акушерство. Национальное руководство.» Под редакцией Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой – М., 2007.
5. Радзинский, В. Е. Акушерская агрессия. – Status Praesens. – М., 2011.

Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества:
- пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, с коагуляцией ложа узла;
- первородящих женщин в возрасте 35 и более лет;
беременных после экстракорпорального оплодотворения (нередко после неоднократных попыток).
Кесарево сечение в современном акушерстве.
Методическое письмо
МЗиСР N 1813-ВС от 13 марта 2008 г.

кесарево сечение
Малое кесарево сечение
Кесарево сечение
В нижнем сегменте
матки
Истмикокорпоральное
Корпоральное
Донное
Во время беременности
В родах
Абдоминальное
Влагалищное
Экстраперитонеальное
С временной изоляцией
брюшной полости
Интраперитонеальное

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Абсолютные показания возникают тогда, когда через естественные родовые пути извлечь плод невозможно ни при каких условиях. Для операции кесарево сечение достаточно одного абсолютного показания.
Относительными (комбинированными) показаниями считаются такие, когда кесарево сечение может обеспечить более благоприятный исход родов для матери и плода, чем различные способы родоразрешения естественным путем (в том числе оперативные, например, акушерские щипцы). Для обоснования операции обычно необходимо несколько относительных показаний (минимум 2-3).

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
АБСОЛЮТНЫЕ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ В РОДАХ
ПЛАНОВОЕ КЕСАРЕВО
СЕЧЕНИЕ
ЭКСТРЕННОЕ КЕСАРЕВО
СЕЧЕНИЕ
ЭКСТРЕННОЕ
КЕСАРЕВО
СЕЧЕНИЕ

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
АБСОЛЮТНЫЕ СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ТАЗА
ПОПЕРЕЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА
ГИГАНТСКИЙ ПЛОД
АГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ РОЖЕНИЦЫ

Кесарево сечение во время беременности
Плановое
Экстренное
Предлежание плаценты
Два и более кесаревых сечения в анамнезе
Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища
Тазовое предлежание плода при его массе более 3600-3800 г или менее 2000 г, разгибание головки Ш степени
Монохориальная моноамниотическая двойня, тройня…
Поперечное положение плода
Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне
Хроническая гипоксия плода и ЗРП Ш степени, не поддающиеся терапии
Пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров…)
Предлежание плаценты с кровотечением
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Острая гипоксия плода
Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной
Тяжелая преэклампсия, эклампсия…….
Гастрошизис
Тератома

ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ В РОДАХ
НАРУШЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ, НЕ ПОДДАЮЩЕЕСЯ КОРРЕКЦИИ
КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
НЕПРАВИЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
ВЫПАДЕНИЕ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ ПЕТЛИ ПУПОВИНЫ И/ИЛИ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА И НЕПОЛНОМ ОТКРЫТИИ ШЕЙКИ МАТКИ
УГРОЖАЮЩИЙ, НАЧАВШИЙСЯ, СОВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ
ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ РОДОВОЗБУЖДЕНИЯ
УТЯЖЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИНЫ ИЛИ ПЛОДА (ЭГП, ПРЕЭКЛАМПСИЯ…)
Экстренное

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ
Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения
ГБП при неподготовленности родовых путей
Роды у первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологией
Мертворождение или невынашивание беременности в анамнезе
Предшествующее длительное бесплодие
Беременность после эко в сочетании с другой акушерской патологией
Крупный плод (более 4000 г) в сочетании с другой патологией (узкий таз, неправильные положения и предлежания…)

УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Условия можно разделить на хирургические (подготовленный персонал, наличие операционной и соответствующих инструментов, хирургов) и акушерские:
живой и жизнеспособный плод
отсутствие острых воспалительных заболеваний (нормальная температура тела, соответствующие лабораторные показатели)
длительность безводного периода
согласие женщины на операцию.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ
Речь идет не о противопоказаниях вообще, а возможных на данное время:
мертвый плод, уродства плода, не совместимые с жизнью
острые воспалительные процессы любой локализации
несогласие женщины на оперативное родоразрешение.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ,
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА, АНТИБИОТИКО ПРОФИЛАКТИКА,
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.
Клинический протокол
Москва, 2014
Техника разреза на матке
Существуют следующие виды разреза на матке (см.рис.2):
• поперечный разрез нижнего сегмента матки;
• низкий вертикальный (истмико-корпоральный);
• «классический» (корпоральный — по средней линии тела матки);
• «классический» дугообразный (по Дерфлеру);
* Т-образный или J-образный разрез;
• донный поперечный разрез по Фритчу
При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревымсечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший рискразрыва матки после «классического» (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший - для вертикального (истмико-корпоралъного)(1%-7 %<>), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов (ACOG 1999).
Преимущества двухрядного шва на матке - улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности [В]. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием
инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. Однако недавнее исследование в Канаде показало, что зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении
связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем. Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
а – нижнесрединная лапаротомия б - надлобковый по Пфанненштилю

а
б
а – кесарево сечение
в нижнем сегменте матки
б – корпоральное
кесарево сечение
в – донное кесарево сечение

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Интраоперационные
Ранние
Отдаленные
К интраоперационным осложнениям можно отнести кровотечения, связанные с гипотонией матки, ранением сосудистых пучков, нарушением гемостаза, остатками плацентарной ткани.

Ранние осложнения
(первые 7 суток после операции)
кровотечения (гипотония матки, остатки плацентарной ткани)
тромбоэмболические осложнения
шоковые состояния (особенно в первые сутки после операции тщательно наблюдается за системой гемостаза, проводится ИТТ с восполнением кровопотери)
инфекционно-воспалительные осложнения (группа риска: исходное бактерионосительство, запоздалая операция, многократные внутренние исследования, патология самой матки – повторные операции, отсутствие открытия шейки матки при плановой операции). К таковым осложнениям относятся субинволюция матки, эндометрит, флебит вен матки и перитонит.

СТЕПЕНИ ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА
1. беременные, оперированные в плановом порядке с наличием хронических очагов инфекции экстрагенитальной локализации
2. беременные, оперированные в плановом порядке с наличием хронических очагов инфекции генитальной локализации
3. роженицы, оперированные в экстренном порядке, с длительностью родов до 15 часов и безводным промежутком до 6 часов
4. беременные, оперированные в плановом порядке, с наличием острых или обострением хронических очагов инфекции различной локализации
5. роженицы, оперированные в экстренном порядке, с длительностью родов более 15 часов и безводным промежутком более 6 часов.

Отдаленные осложнения операции кесарево сечение
спаечный процесс (30-60%), вплоть до развития вторичного бесплодия
развитие хронических воспалительных процессов – сальпингоофорит, эндомиометрит (12%)
нарушение менструальной функции – альгоменорея, часто связанная с нарушением рецепторного аппарата матки, может сопровождаться ановуляцией (15-18%)

Условия формирования рубца на матке:
Характер заживления раневой поверхности с преимущественным образованием мышечной или рубцовой ткани (при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется)
Показания к операции
Экстренность операции, группа инфекционного риска
Предоперационная антибиотикопрофилактика (протокол «Кесарево сечение…»)
Техника и длительность операции
Вид шовного материала
Течение послеоперационного периода
Течение настоящей беременности
Наличие хронических экстрагенитальных
и генитальных заболеваний (особенно воспалительных)

Показания к антибиотикопрофилактике
Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении .
Польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски.
Исключение могут составить беременные низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных за воспалительный, инфекционный процесс и других отягощающих факторов).
Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины.
Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с "профилактической" целью после завершения операции КС.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам)
Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.
Предоперационная антибиотикопрофилактика имеет такую же эффективность, как и 5-дневный курс.

Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения
Основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции Fast track хирургии - это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию.
Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются:
Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение: - через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии; - через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии; - в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.

Ранняя активизация
Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.
Исключение 1. Преэклампсия. 2. Кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде. 3. Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога. 4. Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.) Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после ведения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство .

Адекватное послеоперационное обезболивание .
Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются:
В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (перфалгана).
Традиционные НПВС как альтернатива для снижения потребления опиоидов . Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками.
При выраженном болевом синдроме (ВАШ >50 мм) добавить сильные опиоиды(в/в).
При средней интенсивности боли (ВАШ = 30-50 мм) - слабые опиоиды

Частота врачебного осмотра:
сразу после операции кесарева сечения,
каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов,
каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов,
после перевода в послеродовое отделение,
один раз в день в послеродовом отделении,
при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.
Исследования в послеоперационном периоде:
клинический анализ крови на 3-е сутки
гемостазиограмма на 3-е сутки только в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям
ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции
консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только при возникновении показаний
влагалищное исследование проводится по показаниям при возникновении осложнений

Ранняя выписка (4-5 суток)
Критерии:
отсутствие гипертермии (выше 37.2°C)
неосложненное течение послеоперационного периода
размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений при УЗИ;
отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;
область швов без признаков воспаления, выписка возможна в нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;
повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
оптимальным сроком наступления следующей беременности является 2 года (необходимо учитывать состояние рубца)
ВМС допустимы не ранее 6 месяцев после операции
при сохранении достаточной лактации - использование метода лактационной аменореи, чисто прогестиновых препаратов (таблетки, инъекции)
при отсутствии грудного вскармливания – можно использовать комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы
стерилизация по желанию женщины (2 и более рубца на матке, возраст старше 35 лет, наличие двух живых детей)
механические и химические контрацептивы
мужская стерилизация.

«ниша» со стороны полости матки
«Плацентарная аневризма»
РОДЫ
У ЖЕНЩИН
С РУБЦОМ
НА МАТКЕ

Этиология рубцов на матке
Кесарево сечение (в нижнем сегменте, корпоральный, в дне матки, истмикокорпоральный)
Миомэктомия
Перфорация матки
Реконструктивно-пластические операции (пороки развития)
Внематочная беременность (тубэктомия с иссечением угла матки)

Роды после кесарева сечения
Через естественные
родовые пути (<1%)
Повторная операция кесарева сечения
Оценка состоятельности рубца на матке
до и во время беременности
Определение срока родоразрешения
Соблюдение маршрутизации пациенток

Once caesarean –
always caesarean??..
Эдвин Крейгин 1916
Если заживление протекает на качественно
сопоставленных краях раны, то и последующие
факторы риска…не влияют принципиально на
течение беременности и родов….
….Для этого необходимо использовать качественный
шовный материал и правильную технику –
при двухрядном шве на матке риск разрыва
в последующем в 2-3,5 раза ниже, чем при
однорядном.
Полноценным следует считать рубец, о котором
нет данных, что он неполноценный и есть
косвенные признаки его полноценности
(УЗИ, анамнез), и нет факторов риска,
провоцирующих его несостоятельность
(многоплодие, многоводие, макросомия)….

Оценка состоятельности рубца после кесарева
сечения вне беременности (перед настоящей беременностью)
Анамнез
Интергенетический интервал (2 г+9 мес)
Инструментальные методы исследования (УЗИ, МРТ)
Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия)

1 этап. Скрининг-диагностика (как часть прегравидарной подготовки пациенток с КС в анамнезе).
* Влагалищное исследование: определяется дефект стенки матки в нижнем сегменте и нефиксированный загиб матки кзади.
* УЗИ органов малого таза с оценкой состояния области рубца на матке.
2 этап. Прицельная диагностика при подозрении на несостоятельность рубца на матке (НРМ).
Экспертное УЗИ (измерение 3-х размеров дефекта и его локализации, расположение сосудистых пучков и т. д.)
МРТ.
* ГСС
* Гидросонография — ГСГ (при отсутствии возможности выполнить МРТ).
* Посев на флору из полости матки.
* Морфологическое исследование аспирата эндометрия.

По данным УЗИ, МРТ и гистероскопии вне беременности в области рубца на матке может определяться так называемая «ниша», и при прикреплении эмбриона в эту область можно ожидать
врастания плаценты в рубец.
The clinical outcome of cesarean scar pregnancies implanted "on the scar" versus "in the niche".
Kaelin Agten A, Cali G, Monteagudo A, Oviedo J, Ramos J, Timor-Tritsch I
Am J Obstet Gynecol. 2017 May;216(5):510.e1-510.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2017.01.019. Epub 2017 Jan 20.(Patients with cesarean scar pregnancy implanted "on the scar" had a substantially better outcome compared with patients in whom the cesarean scar pregnancy implanted "in the niche." Myometrial thickness <2 mm in the first-trimester ultrasound examination is associated with morbidly adherent placenta at delivery.)
Данные УЗИ по оценке состояния и толщины рубца на матке при беременности не считаются клинически доказанными и полезными в отношении выбора метода
родоразрешения!

Ниша (щель) со стороны полости матки.
* Истончение миометрия в верхушке ниши менее 2,5 мм (в рубце полное отсутствие кровотока).
* Жидкостные включения (мелкие кисты) в области рубца.
* Жидкостное образование, очень крупный дефект миометрия — истмоцеле (киста) в области рубца.
При УЗИ определяются 5 размеров дефекта.
Оценка состоятельности рубца на матке после КС по УЗИ
1. Толщина миометрия в верхушке ниши.
2. Ширина ниши.
3. Длина дефекта.
4. Ширина нижнего сегмента матки на уровне дефекта,
чтобы оценить какой процент площади нижнего сегмента занимает дефект. Важно учитывать, что, например, дефект в 7 мм вне беременности, во время беременности достигнет порядка 5-7 см.
5. Расстояние от края дефекта до сосудистого пучка.
6. Расположение дефекта относительно внутреннего зева. Дефекты, расположенные ниже внутреннего зева клинически незначимы и коррекции не подлежат (разрыва рубца или врастания не будет).

Признаки состоятельности рубца на матке после кесарева сечения по данным УЗИ
Нормальная эхогенность и гомогенность тканей нижнего маточного сегмента.
Отсутствие гиперэхогенных участков на фоне нормальной акустической плотности.
Толщина нижнего сегмента матки от 3 до 5 мм.
Равномерный однородный нижний сегмент нормальной толщины с единичными соединительнотканными включениями
УЗ признаки несостоятельности рубца на матке после операции КС
Повышенная или пониженная эхогенность и негомогенность тканей нижнего маточного
сегмента
Наличие гиперэхогенных участков на фоне нормальной акустической плотности
Толщина нижнего сегмента матки менее 3 или более 6 мм
Неравномерный рубец, где участки утолщения сменяются участками выраженного истончения

Что дает МРТ?
* Размеры дефекта миометрия.
* Толщина миометрия (рубца) в верхушке «ниши».
* Локализация дефекта относительно внутреннего зева.
* Положение матки (ретрофлексия).
* Наличие жидкостных образований в рубце.
«Врастание» мочевого пузыря в рубец.
Гистероскопическая картина при НРМ после КС
* На фоне розового эндометрия визуализируется ниша в виде полусферы (иногда с перемычками-«хордами») с четкими ровными краями.
* Ниша (или ряд ниш в виде крупных сот) выстлана белой, блестящей пленкой с выраженной сосудистой сетью. Симптом «инъецированной склеры».
* В области дефекта визуализируются «прилипшие» пузырьки газа, возможны очаги эндометриоза.
* По краям дефекта на границе с эндометрием визуализируются сосочковидные разрастания (признаки воспаления).
* Нижний край ниши может граничить с внутренним зевом или переходить цервикальный канал, у части пациенток он имеет вид «козырька» и затрудняет осмотр стенок и дна дефекта.

Факторы риска развития и симптомы НРМ (данные мета-анализа 2012 г.)
Факторы риска
* 2 и более КС.
* Ретрофлексия матки (вероятно из-за развития дополнительной нагрузки на швы и их прорезывания при отклонении матки кзади).
Симптомы и жалобы
* Постменструальные кровянистые выделения.
* Дисменорея.
* Бесплодие.
* Хроническая тазовая боль.
УЗ-признаки НРМ после КС
* Деформация наружного контура матки (втяжение).
Во время беременности:
Угроза прерывания
Врастание ворсин хориона в рубец
Несостоятельность рубца в любом
сроке беременности
Соответствующие данные
объективного исследования
Неправильные положения
и предлежания плода
(косое положение)
Данные инструментальных методов
исследования

При наличии состоятельного рубца при отсутствии других показаний к КС предпочтение следует отдавать самопроизвольным родам.
Перед родоразрешением необходимо оценить состояние шейки матки и при необходимости провести подготовку к родам.
Состоятельный рубец на матке не является противопоказанием ни к одному из существующих методов подготовки.
При отсутствии показаний к досрочному родоразрешению предпочтительнее спонтанное развитие родовой деятельности.
Роды у беременных с рубцом на матке после КС должны проводиться с подключенной инфузионной системой, под мониторным контролем за состоянием плода и характером родовой деятельности, ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, при "развернутой" операционной, бригадой врачей, в состав которой входят акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, анестезиолог и неонатолог.
Анестезиологическое обеспечение родов у беременных с рубцом на матке определяется индивидуально в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии. Предпочтение следует отдавать эпидуральной аналгезии в активную фазу родов.

При появлении в процессе родов симптомов начинающегося разрыва матки - срочное кесарево сечение.
Симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу:
1) появление выраженной локальной болезненности в надлобковой области;
2) появление "припухлости" над лоном;
3) появление ярких кровяных выделений из половых путей;
4) гематурия;
5) изменение характера родовой деятельности (слабость, дискоординация);
6) изменение сердцебиения плода (тахикардия).

Роды после кесарева сечения
Через естественные
родовые пути (<1%)
Продолжительность
между родами более 1 года.
УЗ-признаки
состоятельности рубца.
МРТ – признаки
состоятельности рубца.
Акушерская ситуация
(положение, предлежание
и масса плода,
расположение плаценты).
Настрой пациентки.
Повторная операция кесарева сечения

Ведение раннего послеродового периода при самопроизвольных родах с рубцом на матке
Ручное обследование матки
Контроль гемодинамических показателей в течение 3-х часов, т.к. некоторые разрывы, в частности неполные, могут не проявиться в ходе родов, но дать массивное кровотечение после
Проведение контрольного УЗИ – обязательная мера
Нежелательные для проведения методики при наличии рубца на матке
Механические методики подготовки шейки матки к родам (введение катетера фоллея,ламинариев, дилапана)
Родовозбуждение (интрацервикальное введение геля, пероральный прием препаратов, в/ввведение утеротоников)
Родоактивация (наличие слабости родовой деятельности – один из признаков
несостоятельности рубца на матке)
Активация родов при наличии рубца на матке возможна, но она должна быть мягкой и умеренной с учетом риска.

Рекомендуемые критерии
Наличие аппарата Cell-Saver (для проведения реинфузии аутологичной эритровзвеси)
Наличие совмещенной эритроцитной массы (либо возможность заказа и совмещения в максимально короткие сроки)
Возможность проведения экстренной операции в максимально короткие сроки (в некоторых случаях менее 5-7 минут)
Желательные критерии
Возможность проведения эмболизации маточных артерий в кратчайшие сроки
Наличие сосудистого хирурга с целью проведения перевязки внутренней подвздошной артерии
УЗД экспертного уровня круглосуточно. В раннем послеродовом периоде желательно
совмещать ручное обследование и УЗ-диагностику рубца на матке.
Наличие МРТ
КРИТЕРИИ ОТБОРА СТАЦИОНАРА ПОДХОДЯЩЕГО ДЛЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДОВ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Метод родоразрешения беременных с оперированной маткой зависит от состояния рубца.
С этой целью производится УЗИ с допплерометрией, при котором оцениваются: толщина рубца и ее равномерность, структура рубца (количество эхопозитивных включений) и васкуляризация рубца.
К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией.
Абсолютными показаниями к повторному КС являются:
1) несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
2) корпоральный рубец на матке;
3) два и более рубцов на матке после КС в анамнезе;
4) предлежание плаценты к рубцу на матке;
5) рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка;
6) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.
При повторном КС обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке.