Критерии персонализированного подхода к выбору режима высокообъёмной гемофильтрации при лечении пациентов с сепсисом

Сепсис- проблема: есть ли решение?

Эффективная терапия сепсиса

Адъювантная терапия
# PIRO концепция

Персонализированная медицина при сепсисе?
Mervyn Singer (London, United Kingdom)

Персонализированная медицина при сепсисе?
Одним из подходов к персонализированной медицине является построение клинико-метаболических профилей, что, по некоторым данным, увеличивает выживаемость при сепсисе.

Персонализированная медицина при сепсисе?
Построение подобных профилей позволит отказаться от применения неадекватной к фазе инфекционного процесса терапии….
к примеру, отказаться от средств подавления системной воспалительной реакции при сепсисе в иммунносупрессивной фазе.

Все люди разные

Персонализированная медицина: чем мы можем оперировать сегодня?
Этиология заболевания
Время от начала развития заболевания
Условия лечения
Возраст
Пол
Рост
вес
Сопутствующие заболевания

Экстракорпоральная детоксикация
Компонент адъювантной терапии сепсиса
Большое разнообразие методик
Значительная пластичность в выборе режимов
Может оказывать влияние на патогенез сепсиса
Является частью органозаместительной терапии

Принципиальные механизмы
Конвекция
Диффузия
Сорбция
Аферез

1997 год
….наибольшей репрезентативностью в отношении эффективного очищения крови …. у пациентов отделений интенсивной терапии обладали гемофильтраци и гемодиафильтрация…
Kodama,M. Therapeutic Apheresis and Dialysis.-1997.-Vol.1,Is.3.-P.224-227

Ключевой момент

2006
Большой взрыв гемофильтрации

IVOIRE study
28 дневная летальность была ниже предсказанной, но не отличались между группами (HVHF 37,9% против 40,8% SVHF, р = 0,94). Не было найдено статистически значимых различий в любом из вторичных конечных точек между группами лечения.
2013

2016

Доза (скорость образования ультрафильтрата)
от 35 до 100 мл/кг/час
Длительность
от 6 до 72 часов
Высокообъёмная гемофильтрация

Цель исследования
Улучшение клинических исходов у пациентов
с сепсисом

Режимы гемофильтрации

Оценка по SOFA

Коэффициент просеивания (Sieving coeаfficient)
SC=2×Cuf/(Ca+Cv)
Клиренс исследуемого вещества (Cl; мл/мин)
Cl=SC×Quf
плазменный поток в «артериальном» и «венозном» трактах гемофильтра.
Qpla=Qb×(1-Ht)
Qplv=Qpla-Quf
адсорбционный клиренс исследуемых веществ (Ads):
Ads=(Ca×Qpla)-(Cv×Qplv+Cuf×Quf)
(по Morgera S., 2002 г.).
Оценка эффективности работы гемофильтра

Структура регистрируемых параметров в зависимости от этапов исследования

Результаты исследования
(динамика лейкоцитоза)

Результаты исследования
(динамика прокальцитонина)

Динамика провоспалительных цитокинов

Фильтрационный клиренс провоспалительных цитокинов

Гемодинамика

норадреналин

Результаты исследования

Результаты исследования

Результаты исследования

Результаты исследования
Динамика АЧТВ, сек.

Технические особенности проведения гемофильтрации

Результаты исследования

Результаты исследования

Трансмембранное давление

Результаты исследования
особенности процедур

Общая характеристика пациентов

Особенности проведения ГФ у пациентов с индексом массы тела
более 25 кг/м2

Результаты исследования

Результаты исследования
Полученные данные свидетельствуют о возможностях интермиттирующей сверхвысокообъёмной гемофильтрации (IHVH) блокировать патогенетический каскада сепсиса и предотвращать прогрессирование органной дисфункции

Критерии выбора для IHVH

Критерии выбора для IHVH

Выводы
CHVH и IHVH в комплексной терапии пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком оказывают равнозначное ограничивающее влияние на течение системного воспалительного ответа.
IHVH более эффективна в отношении удаления C3a,C4a компонентов комплемента у пациентов в исследованных группах.
Положительные изменения связаны со стабилизацией показателей системы кровообращения и нормализацией кислородо-транспортной функции. При проведении IHVH они сохранялись после её прекращения, имели сходный характер с наблюдаемыми на фоне непрерывной гемофильтрации большого объёма CHVH.
Пациенты с индексом массы тела более 25 кг/м2 при проведении IHVH нуждаются в поддержании скорости кровотока в пределах 320-350 мл в мин для обеспечения фракции фильтрации 25% и предотвращения тромбирования гемофильтра.

Алгоритм