[MedBooks-Медкниги]Коррекция гемодинамических расстройств у пациентов в острейшем периоде ОНМК

АГ ведущий фактор риска ОНМК.
Снижение ДАД на 5мм.рт.ст. со снижением САД на 9 мм.рт.ст. = снижение риска ОНМК на 33%.
Важность коррекции АГ не вызывает сомнений.
Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.М.: Медицина,2001
Tihonoff V, Zhang H,Richart T et al.Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke. Lancet Neurol 2009: 8: 938-48

Повышенное АД при инсульте
Усиливает отек мозга.
Увеличивает объем кровоизлияния,
Способствует повторному кровоизлиянию
Ухудшает исход заболевания.

В первые часы ОНМК повышенное АД у 80% пациентов
Louis R. Caplan

В острейшем периоде ОНМК артериальная гипертензия не враг, который, возможно и привел к самому инсульту, а «друг на один день»

При повышении АД в условиях ОНМК улучшается перфузия мозга за счет усиления коллатерального кровотока, повышения уровня оксигенации в центральной зоне ишемии и в зоне пенумбры.

Повышение АД – неспецифическая реакция на повреждение мозга
Рефлекс Кушинга (повышение АД вследствие повышения внутричерепного давления)
Реакция на тромбоз артерии
Реакция на стресс
Причины гипертензии при ОНМК

Опасность резкого снижения АД
Резкое снижение АД – гипоперфузия мозга и расширение объема повреждения мозга.
Особенно опасно:
Пациенты с длительным анамнезом высокой АГ
Выраженным диффузным поражением системы мелких мозговых артерий
Стенозами магистральных мозговых артерий
Гемодинамический тип инсульта

АД– важнейший фактор нейропротекции или мина замедленного действия?

Что делать?

Пороговые значения АД (в 1е сутки)
Ишемический инсульт:
САД > 220 мм.рт.ст.;
ДАД > 120 мм.рт.ст.;
Исключение: планирующийся тромболизис АД > 185 /110 мм.рт.ст.
Геморрагический инсульт:
САД > 180 мм.рт.ст.;
САК (на догоспитальном этапе)
САД > 160 мм.рт.с
Если друг оказался вдруг…

Острая левожелудочковая недостаточность
Инфаркт миокарда
Расслоение аневризмы аорты
Острая гипертензивная энцефалопатия
Сопутствующая патология требующая купирования гипертензии:

Гипотензивная терапия
Ургентная терапия
Базисная терапия
Симптоматическая терапия
Целевые значения АД зависят от стадий и типа инсульта

Ургентная терапия
Снижение АД не более чем на 15-20% от исходных величин.
Предпочтение парентеральным формам короткого действия
урапидил (эбрантил)
β-адреноблокаторы (беталок-зок, эсмолол)
иАПФ (эналаприлат)
Антагонисты кальция (нимодипин)

Базисная терапия
Препараты предотвращающие нежелательные подъемы АД (>160 мм.рт.ст.) и не снижающие значения менее оптимального уровня.
Для базисной терапии инсульта могут использоваться все классы гипотензивных средств!!!
За исключением β-адреноблокаторов, базисная терапия начинается со 2х суток.
β-адреноблокаторы – с 1х суток, но в половинной дозе (может быть рикошетная тахикардия)

для базисной терапии инсульта могут использоваться все классы гипотензивных средств с учетом сопутствующей патологии!!!
Важно!
иАПФ, БАБ - уступают другим классам антигипертензивных препаратов в способности предотвращать развитие церебральных инсультов при одинаковом снижении АД (рекомендации ESH/ESC 2013 г.)
Антагонисты рецепторов ангиотензина II предпочтительны для лечения инсультов , т.к. обладают церебропротективными свойствами (исследования ACCESS и LIFE)

Симптоматическая терапия
Применяется при эпизодах повышения АД на фоне базисной терапии выше целевых значений
Применяются препараты как паренеральной, так и пероральной формы выпуска.

Низкое АД в острейшей фазе инсульта
Увеличение объема инфаркта мозга
Увеличение частоты фатальных кардиальных осложнений
Наиболее высокий риск смерти и инвалидизации наблюдался у пациентов с САД менее 120 мм.рт.ст. (исследование IST).

Основные причины снижения АД
Инфаркт миокарда
Нарушения ритма сердца
ТЭЛА
Гиповолемия
Сепсис
Неконтролируемая терапия антигипертензивными препаратами

НАРУШЕНИЕ СОКРАТИМОСТИ
СНИЖЕНИЕ ПОСТНАГРУЗКИ
СНИЖЕНИЕ ПРЕДНАГРУЗКИ
ОИМ
Гиповолемия
Интоксикация
НАРУШЕНИЯ РИТМА
АД
СВ
ОПСС
Вазопрессоры ± инфузионная терапия
×
=
Инотропная поддержка
инфузионная терапия
Коррекция нарушений
Растворы глюкозы недопустимы!!!

Критическая гипотония
( менее 90\60 мм.рт.ст )
Инфузионная нагрузка (200 мл струйно)
Назначение вазопрессоров
Есть эффект
Нет эффекта
Инфузионная терапия
Выраженная тахикардия
Мезатон
0,5-3,5 мкг/кг/мин
Дофамин
5-8 мкг/кг/мин
Норадреналин
0,1-3,5 мкг/кг/мин
Адреналин
0,02-0,3 мкг/кг/мин