Методы лечения наследственных патологий. Медико-генетическое консультирование. Тема 11

Симптоматическое лечение
Один из древних примеров симптоматической терапии, сохранившейся до наших дней, - применение колхицина при острых приступах подагрического артрита.
В качестве примера можно привести общую схему многокомпонентного симптоматического лечения муковисцидоза.
Первичное звено патогенеза (нарушение транспорта ионов натрия и хлора) скорригировать при этом заболевании еще не удается.
- В связи с тем, что у больных выделяется много хлорида натрия с потом, детям с муковисцидозом в жарком сухом климате рекомендуется дополнительно добавлять поваренную соль в пищу. В противном случае иногда может наступить коллапс с тепловым ударом.

Недостаточность функции поджелудочной железы у больных (рано или поздно это наступает) восполняется препаратами сухих экстрактов поджелудочной железы животных или ферментов в капсулах (панкреатин, панзинорм, фестал.
Для уменьшения обструкции применяют бронхоспазмолитические и отхаркивающие смеси (изопреналин, эуфиллин, атропин, эфедрин.
Лечение воспалительных осложнений в легких представляет трудную задачу, эти осложнения обусловлены несколькими видами бактерий. С этой целью проводят интенсивную контролируемую антибиотикотерапию (цефалоспорины третьего поколения.

Симптоматическое лечение бывает не только лекарственным. Многие виды физических методов лечения (климатотерапия, бальнеолечение, разные виды электротерапии, теплолечение) применяются при наследственных болезнях нервной системы, наследственных болезнях обмена веществ, заболеваниях скелета.
К симптоматическому можно отнести рентгенорадиологическое лечение при наследственно обусловленных опухолях до и после хирургического вмешательства.
Возможности симптоматического лечения при многих болезнях еще далеко не исчерпаны, особенно это касается лекарственной и диетической терапии.
Следует подчеркнуть, что симптоматическое лечение будет использоваться в большом объеме и в будущем наряду с самым совершенным патогенетическим или даже этиотропным лечением наследственных болезней.

Патогенетическое лечение
Цель лечения генетической болезни — устранить или улучшить симптомы заболевания, причем не только у пациента, но также и в его семье.
Для моногенных заболеваний, вызванных мутациями с потерей функции гена, лечение направлено на замену дефектного белка, улучшение его функции или минимизацию последствий недостаточности.
В принципе, генотерапия — предпочтительный способ лечения некоторых, а возможно, большинства моногенных болезней, как только она станет безопасной и эффективной.

Лечение многофакторных генетических болезней
Также весьма успешным может быть хирургическое лечение многофакторных заболеваний.
Например, три структурных аномалии (врожденные пороки сердца, расщелины губы и нёба, стеноз привратника) поражают почти 1,5% всех живорожденных младенцев, это составляет приблизительно 30% всех новорожденных с генетической патологией.

Лечение моногенных генетических болезней
Несмотря на большие перспективы, в целом лечение моногенных болезней пока недостаточно эффективно. Анализ 372 менделирующих заболеваний показал, что существующая терапия полностью эффективна в 12% случаев, частично эффективна в 54% и не дает никаких преимуществ в 34%.
Например, в одном исследовании лечение повышало продолжительность жизни только при 15% изученных моногенных болезней, но в подгруппе из 65 врожденных заболеваний с известной причиной продолжительность жизни существенно увеличилась на 32%.

Текущее неудовлетворительное состояние лечения генетических болезней — следствие многочисленных факторов, включая следующие:
• Ген не идентифицирован или непонятен патогенез болезни. Даже когда ген известен, тем не менее, понимание патофизиологического механизма часто неадекватно.
• Фетальные повреждения. Некоторые мутации действуют в начале развития или вызывают необратимые патологические изменения прежде, чем они могут быть диагностированы.
• Тяжелые фенотипы хуже поддаются лечению. Первые распознанные случаи болезни обычно наиболее тяжелые, и они часто плохо поддаются терапии.

Увеличение функции мутантного белка терапией с помощью малых молекул
Малые молекулы — класс веществ с молекулярными массами от нескольких сотен до нескольких тысяч дальтон.
К малым молекулам можно отнести витамины, непептидные гормоны, а также большинство лекарственных средств.

Биохимические аномалии многих метаболических болезней могут поддаваться лечению, иногда весьма успешно, назначением больших доз витамина — кофактора фермента, нарушаемого мутацией.
Например, при гомоцистинурии, вызванной недостаточностью цистатионинсинтетазы, около 50% пациентов отвечают на назначение высоких доз пиридоксина (витамин В6, предшественник пиридоксальфосфата).

Множество мутаций нарушают способность мутантного полипептида нормально складываться.
Самый известный пример такой мутации — мутация AF508 белка муковисцидоза.
Куркумин тормозит кальциевый насос в эндоплазматическом ретикулуме, нарушая связывание мутантного белка AF508 кальций-зависимым шапероном.
У мышей отмечались нормализация транспорта хлоридов в кишечнике и носовом эпителии и резкое повышение показателя выживаемости.

Терапия малыми молекулами, приводящая к пропуску мутантных стоп-кодонов.
Нонсенс-мутации — класс частых (около 11%) дефектов в геноме человека. Например, приблизительно 60% пациентов с муковисцидозом среди евреев ашкенази имеют, по крайней мере, один аллель CFTR с преждевременным стоп-кодоном (например, Arg553Stop).
Назначение гентамицина может устранить имеющиеся нарушения в носовом эпителии у больных муковисцидозом, вызванным мутациями типа стоп-кодона, увеличивая количество поступающего на поверхность эпителиальных клеток носа белка CFTR.

Обходной путь при генетических болезнях
Терапия обходным путем — расширенное использование альтернативных метаболических путей для уменьшения концентрации вредного метаболита. Успешное приложение терапии обхода — лечение нарушений цикла мочевины.
Если при дефектах ферментов цикл нарушается, например, при недостаточности ОТК, назначение диеты с ограничением белка может лишь частично уменьшить упорную гипераммониемию. В этом случае уровень аммиака может быть уменьшен за счет перевода его на альтернативный метаболический путь, приводящий к синтезу безвредных веществ, в норме играющий незначительную роль.

Результаты лечения
Успешное лечение патологических изменений в одном органе может приводить к неожиданным, прежде не наблюдаемым проблемам в тканях, поскольку пациенты жили недостаточно долго. Для обнаружения последующих проявлений необходимы многолетние наблюдения после начала терапии.
При галактоземии полное удаление молока из диеты может предотвратить большинство вредных последствий недостаточности GALT, хотя, даже у хорошо леченных больных с галактоземией отмечаются проблемы с обучением.
И последнее: терапия, считающаяся свободной от побочных эффектов при коротком сроке наблюдения, может быть связана с серьезными проблемами при длительном использовании.

Этиотропное лечение
Наиболее эффективных результатов клеточной терапии можно добиться при трансплантации стволовых клеток.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток применяется как эффективная терапия наследственных болезней обмена, главным образом лизосомных болезней накопления и пероксисомных.
Из всех клинических проколов по более чем 20 болезням только по трем формам получены убедительные результаты, позволяющие рекомендовать трансплантацию таких клеток как метод лечения. Это синдром Гурлер, Х-сцепленная адренолейкодистрофия и болезнь Краббе (глобоидноклеточная лейкодистрофия).

Риски клеточной и генной терапии
Три типа рисков клеточной и генной терапии уже обозначились.
- Неблагоприятный ответ на вектор или комбинацию вектор/ болезнь. По крайней мере, один пациент погиб из-за патологического иммунного ответа на введенный ген с аденовирусным вектором.
- Инсерционный мутагенез, приводящий к злокачественным новообразованиям. Существует вероятность, что переданные клетка или ген (неважно - в чистом виде или с трансгенной клеткой) может активизировать протоонкогены или нарушить супрессоры опухолевого роста.
- Онкологический риск при клеточной терапии в связи с генетической нестабильностью клеточных трансплантатов, в культуре которых нередко возникают аномальные хромосомные клоны.

Медико-генетическое консультирование
Главная цель генетического консультирования - предупреждение рождения больных детей. Это, в первую очередь, касается тяжелых и плохо поддающихся лечению пороков развития и наследственных болезней, приводящих к физической или психической неполноценности.
Задачами медико-генетического консультирования являются:
ретро- и проспективное консультирование семей и больных с наследственной или врожденной патологией;
пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний ультразвуковыми, цитогенетическими, биохимическими и молекулярно-генетическими методами;
помощь врачам различных специальностей в постановке диагноза аследственного или врожденного заболевания, если для этого требуются пециальные генетические методы исследования;
объяснение пациенту и его семье в доступной форме о величине иска иметь больное потомство и оказание им помощи в принятии решения;
ведение территориального регистра семей и больных с врожденной и наследственной патологией и их диспансерное наблюдение;
пропаганда медико-генетических знаний среди населения.

Кроме перечисленных случаев, необходимо заподозрить наследственную патологию и направить семью в медико-генетический центр при следующих показаниях:
наличие аналогичных заболеваний или симптомов у нескольких членов семьи;
первичное бесплодие супругов;
привычное невынашивание беременности;
отставание в умственном и физическом развитии;
рождение ребенка с врожденными пороками развития;
первичная аменорея, особенно в сочетании с недоразвитием вторичных половых признаков;
наличие кровного родства между супругами и др.