Помощь пациентам страдающим сахарным диабетом. Условия признания гражданина инвалидом

Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.
(Федеральный закон от 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (ред. от 07.03.2018)

Условия признания гражданина инвалидом:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности
(полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию.
Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (ред. от 27.06.2019)

Приказ Минтруда России
от 27.08.2019 N 585н
"О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы«
(вступил в силу 01.01.2020)

Распределение впервые признанных инвалидами в возрасте 18 лет и старше по формам болезней за январь-февраль 2019-2020 гг.
Распределение повторно признанных инвалидами в возрасте 18 лет и старше по формам болезней за январь-февраль 2019-2020 гг.

Распределение первично признанных инвалидами детей в возрасте до 18 лет по формам болезней за январь-февраль 2019-2020 гг.
Распределение повторно признанных инвалидами детей в возрасте до 18 лет по формам болезней за январь-февраль 2019-2020 гг.

за 2018 год
за 2019 год
Сведения о числе граждан с категорией «ребенок-инвалид» при достижении 18-летия освидетельствованных в ГБ МСЭ по Ульяновской области с целью установления группы инвалидности

Сведения о числе граждан, которым при достижении 18 лет
группа инвалидности не была установлена
(по нозологическим формам) в 2018 году

Сведения о числе граждан, которым при достижении 18 лет
группа инвалидности не была установлена
(по нозологическим формам) в 2019 году

Разъяснения ФБ МСЭ по вопросу проведения медико-социальной экспертизы по достижении возраста 18 лет гражданам с инсулинзависимым сахарным диабетом, которым устанавливалась категория «ребенок-инвалид».
Сахарный диабет является социально значимым хроническим заболеванием неуклонно прогрессирующего течения со стойкой гипергликемией, с развитием множественных системных осложнений со стороны органов-мишеней, являющихся основной причиной инвалидизации.

Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма граждан в возрасте 18 лет и старше основывается на:
- оценке характера,
степени выраженности ведущих нарушенных функций при верифицированных, преимущественно, микрососудистых, осложнениях со стороны органов-мишеней, таких как:
диабетическая нефропатия,
хроническая болезнь почек,
ретинопатия,
катаракта,
диабетическая дистальная полинейропатия,
автономная нейропатия, включающая кардиоваскулярную форму (снижение вариабельности сердечного ритма, тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия, злокачественная аритмия), гастроинтестинальную, урогенитальную формы,
нарушение распознавания гипогликемий.

В крайне редких случаях у лиц молодого возраста может отмечаться:
нарушение периферического кровообращения (диабетическая ангиопатия),
поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга,
развитие синдрома диабетической стопы.
Макрососудистые осложнения, наиболее часто приводящие к инвалидизации граждан, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом, типичны для лиц среднего и пожилого возраста и не характерны для лиц молодого возраста.

В соответствии с Клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 9-й выпуск от 2019 г., скрининг на диабетические осложнения у детей и подростков проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет.
В ряде случаев наблюдается быстро прогрессирующее течение сахарного диабета с развитием множественных осложнений, что может быть обусловлено как индивидуальными генетически детерминированными особенностями, так и воздействием различных факторов окружающей среды (неблагополучная социальная обстановка, внешние воздействия, низкий уровень мотивации, обученности управлению хроническим заболеванием, не достижения целевого уровня гликемического контроля).

Особенностью данной эндокринной патологии, возникшей в детском возрасте, является возможность достижения относительно стабильной компенсации обменных процессов на фоне своевременно начатой и адекватно корригируемой заместительной инсулинотерапии.
Подростковый период - переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, которая включает биологические и психосоциальные изменения, свойственные пубертату.
При этом нередко снижаются темпы роста, замедляются темпы общего развития, отмечаются нарушения полового созревания.

У подростков с тяжелым течением сахарного диабета может развиваться синдром Мориака (задержка роста и полового развития, гепатомегалия, матронизм, задержка костного возраста с остеопорозом, лабильное течение диабета со склонностью к гипогликемии).
При раннем тяжелом течении диабета в подростковом периоде могут проявляться первые признаки диабетического гломерулосклероза с артериальной гипертензией и ретинопатией (синдром Киммельстила-Уилсона), минеральные и костные нарушения, развитие анемии.
По мере увеличения срока заболевания, постепенно нарастают и прогрессируют осложнения, приводящие к функциональным нарушениям от минимальных проявлений до умеренно выраженных и выраженных.

При проведении повторной медико-социальной экспертизы граждан с инсулинзависимым сахарным диабетом по достижении возраста 18 лет проводится тщательное изучение:
данных медицинских документов, в том числе, направления на медико-социальную экспертизу, выданного организацией, оказывающей медицинскую помощь,
сведений о проведенном стационарном, амбулаторном лечении,
исчерпывающего перечня результатов лабораторных и инструментальных методов обследования,
заключений специалистов, с учетом и обязательной оценкой результатов проведенных лечебно-профилактическим учреждением реабилитационных мероприятий,
при необходимости - с применением п.31 Правил (ПДО).

В соответствии с Перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, утвержденным (Приказом Минтруда и Минздрава РФ от 31.01.2019 №52н/35) к важнейшим основным и дополнительным исследованиям при сахарном диабете относятся:
● лабораторные исследования:
гликемический профиль и определение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) в динамике,
общеклинический и развернутый биохимический анализ крови,
общий анализ мочи;
● инструментальные исследования (ЭКГ, электронейромиография, дуплексное сканирование пораженных сосудов);

● консультации специалистов:
- эндокринолога, терапевта или врача общей практики (семейного врача) с определением динамики течения основного заболевания, с описанием стойких хронических осложнений, вызванных сахарным диабетом,
- невролога с проведением исследования вибрационной, болевой и тактильной чувствительности конечностей;
- офтальмолога с проведением визометрии с указанием оптимальной и переносимой коррекции, биомикроскопии с описанием картины глазного дна,
- нефролога с анализом динамики микроальбуминурии, суточной протеинурии, скорости клубочковой фильтрации;
- хирурга с описанием динамики течения синдрома диабетической стопы, макроангиопатии нижних конечностей.
При необходимости протезирования или ортезирования нижних конечностей, в том числе подбора ортопедической обуви, показано проведение консультации травматолога-ортопеда.

При проведении повторной медико-социальной экспертизы у лиц с инсулинзависимым сахарным диабетом при достижении возраста 18 лет при анализе индивидуальных клинических особенностей течения основного заболевания на фоне проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий особое внимание следует уделить оценке достигнутых параметров гликемического контроля, эффективности применяемой сахароснижающей терапии, в том числе с использованием, по показаниям, высокотехнологичных устройств для постоянной подкожной инфузии инсулина - носимых дозаторов инсулина (инсулиновых помп), динамической вариабельности показателей гликемии, их лабильности, с эпизодами развития тяжелых острых состоянии вследствие гипогликемий, кетоацидоза,
продолжительности болезни, срокам установления инвалидности с позиций преемственности.

В соответствии с п.9 Классификаций и критериев, критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное инсулинзависимым сахарным диабетом, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений каждой из основных категории жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

Критерием для установления группы инвалидности в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функция организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное инсулинзависимым сахарным диабетом, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или I степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Учитывая возрастные особенности, необходимо получение заключения психолого-медико-педагогической комиссии, педагогической характеристики, в рамках п.31 Правил. Заключение психолога, особенно в дебюте заболевания, при появлении или значительном прогрессировании осложнений диабета, при изменении терапевтического режима, позволит оценить степень сформированности высших психических функций, эмоционально-волевых нарушений и поведенческих реакций, оценить внутреннюю картину болезни, различные аспекты психологического благополучия пациентов, мотивацию к обучению, социально-бытовые и прочие навыки с целью последующего оказания необходимой помощи в зависимости от специфики выявленных проблем.

Постановлением Правительства РФ от 27.06.2019 №823 в Правила введён раздел II (1) Показания и условия для установления категории «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет, согласно пункту 17(1) которого категория «ребенок-инвалид» до достижения возраста 18 лет устанавливается при освидетельствовании детей с инсулинозависимым сахарным диабетом.
Учитывая вышеизложенное, при проведении медико-социальной экспертизы граждан с инсулинзависимым сахарным диабетом по достижении 18 лет, с учётом выявленных оснований, хронического длительно прогрессирующего заболевания, продолжительных сроков установления категории «ребенок-инвалид», считаем целесообразным устанавливать группу инвалидности без указания срока переосвидетельствования, в соответствии с п.13 Правил.

ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России
Экспертного состава №14 смешанного профиля
ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА
ЗАСЕДАНИЯ ЭКСПЕРТНОГО СОСТАВА ПО ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Случай №1

Случай №2

Гражданин, 18 лет
"Ребенок-инвалид" с 2014 года
РВГ сосудов конечностей от 14.05.19:
Голень-стопа: Тип кровообращения магистральный во всех сегментах. Венозный отток в норме.
Предплечье-кисть: Тип кровообращения магистральный во всех сегментах. Венозный отток затруднен в кистях и стопах с двух сторон.
ЭХО-КС от 15.05.19: ФВ-62%
Б/х от 14.05.19: креатинин-76,8мкмоль/л, общий белок-77,3г/л, холестерин-4,39 ммоль/л,
Проба Реберга от 15.05.19: креатинин сыворотки 78,4 мкмоль/л, креатинин мочи 15+3 мкмоль/л, клубочковая фильтрация 28,4 мл/мин, реабсорбция в канальцах 95,1%.
СКФ по формуле Кокрофт-Голта = 114,8 мл/мин/1,73м2
Микроальбуминурия от 15.05.19: 2,86 мг/л (0-30).
Консультация офтальмолога от 18.05.19: Картина глазного дна в норме.
Консультация окулиста в направительной форме: Visus =1,0/1,0. Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая ангиопатия сетчатки.

Объективный статус:
Сознание ясное.
В окружающей обстановке, собственной личности ориентирован.
На вопросы отвечает в плане беседы. Инструкции выполняет. Речь разборчивая.
Раздевается, одевается самостоятельно. Походка свободная. ЧМН-глазные щели D=S, движения гл. яблок в полном объёме, слабость конвергенции гл. яблок, нистагма нет. Н/губные складки симметричны, язык прямо.
Тонус мышц обычный, сила достаточная. СР низкие, D=S, пат. нет. Показывает гипестезию по полиневритическому типу с уровня н/3 голеней.
В п. Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Пальпация по остистым отросткам безболезненна.

Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности, кожные высыпания отсутствуют.
Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания.
При аускультации лёгких дыхание везикулярное по всем лёгочным полям, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 160/80 мм. рт. ст. РS 90 в минуту.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезёнка за краем рёберной дуги.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объёме.
Пульсация на периферических артериях стоп сохранена. Периферических отёков на нижних конечностях нет.

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, субкомпенсация. Стойкие незначительные нарушения функций эндокринной системы.
Диабетическая дистальная полинейропатия верхних и нижних конечностей, сенсорная форма. Стойкие незначительные нарушения сенсорных функций.
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. ХАН 0 Стойкие незначительные нарушения функций сердечно-сосудистой системы.
Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Без нарушения сенсорных функций.

Обоснование экспертного решения:
По результатам комплексного анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных, представленных в медицинских, медико-экспертных документах, личного осмотра, выявлены стойкие незначительные нарушения функций эндокринной системы (максимальная количественная оценка нарушенных функций составляет 30% в соответствии в п. 11.2.7.1. приложения к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.12.2015 № 1024н), не приводящие к ограничению основных категорий жизнедеятельности, не требующие мер социальной защиты, которые дают основания для непризнания гражданина инвалидом на основании нормативных документов.