Научное обоснование ограничений жизнедеятельности инвалидов, страдающих офтальмопатологией

Современная концепция инвалидности трактует её как нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствием травмы или дефектами, приводящими к стойкому ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты инвалида.
Актуальность данной проблемы определяется тем, что до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе недостаточно сведений о научном обосновании факторов, определяющих инвалидность как «состояние, ограничивающее жизнедеятельность» на различных уровнях офтальмопатологического процесса.

При решении вопроса об инвалидности рассматриваются и оцениваются клинические, психологические, профессиональные и социально-бытовые факторы, т.е. определяется не только степень нарушения здоровья и утраты функций, но и реабилитационный потенциал, реализация которого может способствовать интеграции инвалида в общество.
Вышесказанное определяет острую необходимость в разработке подходов к наибольшей объективизации и количественной оценке патологических факторов, определяющих ограничение жизнедеятельности.

Нами проводилось комплексное обследование больных и инвалидов с патологией органа зрения, при этом применяли объективные и субъективные методы обследования (визометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия и др.) в соответствии с критериями, утвержденными нормативными документами последних лет. Изучали зрительные возможности больных с различной офтальмопатологией, использующих различные технические средства реабилитации, методом аккомодометрии до и после стандартизированной зрительной нагрузки и проводили профессиональное тестирование методом «Профтест -1». Методический комплекс «Профтест-1» (Патент № 2416823)- представляет собой комплекс моделированных рабочих мест в специально созданных условиях труда максимально приближенного к реальным условиям производства.

Критериями, используемыми в практической офтальмоэкспертизе, в настоящее время, главным образом являются состояние остроты и поля зрения.
На наличие тесной связи между зрением и двигательной сферой указывал И.М.Сеченов. Наклон и содружественный поворот глазных яблок в ту или иную сторону от фронтальной и сагиттальной плоскостей позволяют воспринимать внешний и внутренний мир в одних и тех же параметрах. В итоге создается целостный образ организма в сфере, он служит сенсорным фоном для выполнения любого произвольного движения.
В.С.Фарфель утверждал, что «зрение для человеческого сознания является источником главнейшей и достовернейшей информацией о пространственных отношениях в окружающей среде». В своих выводах о результатах обследования спортсменов отмечает, что выключение зрения не ухудшает пространственной точности движений рук, не требующих зрительного контроля, но нарушает точность сложных движений ( например, занятия на гимнастических снарядах).

Кроме того, большое количество работ посвящено роли зрения в выполнении координированных спортивных движений, при двигательных нарушениях, связанных с различными поражениями центральной нервной системы, при компенсации нарушенных двигательных функций.
Визуальный контроль за положением тела в пространстве играет первостепенное значение в сохранении равновесия при стоянии. Даже у здорового человека при закрывании глаз устойчивость вертикальной позы снижается, т.е. при открытых глазах обследуемые как бы «держатся глазами» за окружающую обстановку, а при закрытых глазах «попадают во власть» проприорецепции.
Однако существует ряд факторов, которые невозможно объяснить с позиции «зрительного контроля».
Так, например, В.М.Бехтеревым было отмечено, что при закрывании глаз у атактиков резко нарушается походка, даже если они слепы на оба глаза или сохранено лишь светоощущение. В.М.Бехтерев предположил, что свет оказывает тонизирующее влияние на формирование механизмов координации движений.

Ходьба органически связана с ориентировкой тела в окружающем пространстве. В нормальных условиях ходьба совершается с открытыми глазами, но при ходьбе в темноте с закрытыми глазами, ориентировка в пространстве нарушается, происходит отклонение от прямой, и ходьба совершается фактически по кругу.
Пространственной ориентировке при ходьбе с закрытыми глазами посвящено исследование Е.В.Хохряковой. Ею были исследованы лица различного возраста и контингента (спортсмены глухие, слепые) и было доказано, что причина отклонения от прямой при ходьбе с закрытыми глазами лежит в асимметрии разворота стоп.
Ориентировку слепых нужно рассматривать как их самостоятельное передвижение на местности и определение изменения положения их тела в ходе любой активной деятельности.

По виду деятельности различают пространственную, производственную, бытовую, предметно-производственную и другие ориентировки. Незрячим приходится определять форму, размеры и материалы предметов, узнавать их, отличать друг от друга, то есть ориентироваться в предметах. Такой вид ориентировки называется предметной. Следует также различать микроориентирование, т.е. оценку окружающего пространства и предметов и микроориентацию связанную с изменением места наблюдения, являющуюся наиболее сложной для слепых.
Мобильность, способность свободно ориентироваться на местности и взаимодействовать с окружающей средой имеет чрезвычайно важное значение для людей, частично или полностью утративших зрение.
Мобильность, во многом определяющая способность ориентироваться в пространстве, помогает незрячим поддерживать связь с окружающим миром, благотворно влияет на психическое и физическое состояние ослепшего, облегчает контакты с людьми и является необходимым условием для общения и интеграции в обществе.

Таким образом, следует рассматривать передвижение в пространстве, как фактор, характеризующий уровень жизнедеятельности для контингента слепых и слабовидящих не как ходьбу в механическом понимании, а как мобильность, то есть способность взаимодействовать при передвижении с окружающей средой и активно решать поведенческие жизненно необходимые акты.
Мобильность и пространственная ориентация тесно связаны между собой. Без пространственной ориентации слепой не может взаимодействовать со средой и не может быть мобильным.
Для того, чтобы обеспечить возможность ориентироваться и передвигаться в любом новом пространстве, человек, потерявший зрение, должен научиться самостоятельно формировать представление о новых объектах и участках пространства путем самостоятельного осязательного и слухового обследования их. Уровень пространственной ориентации и передвижения этого контингента лиц находится в прямой зависимости от объема и качества пространственных представлений. Чем полнее и точнее пространственные и предметные представления (выше уровень тренированности), тем точнее и быстрее слепые ориентируются в любой ситуации, затрачивая на этот процесс минимум энергии.

Элементарной реабилитацией инвалидов по зрению занимаются школы восстановления трудоспособности слепых. Основная задача врача-реабилитолога состоит в том, чтобы обучить инвалида пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми приспособлениями. Большое значение здесь имеет индивидуальный подход к больному и творческий вымысел со стороны среднего обслуживающего персонала при изготовлении различных технических средств реабилитации (ТСР), упрощающих самообслуживание инвалида по зрению.
В настоящее время во многих экономически развитых странах имеются реабилитационные центры, в которых проводят предварительное профтестирование и профессиональную реабилитацию доступных видов профессиональной деятельности. Больные с тяжелыми формами инвалидности обучаются некоторым элементам самообслуживания (приготовление пищи, мытье посуды, пользование обычными предметами из домашнего обихода и т.д.). Трудовая терапия в данном случае проводится целенаправленно, т.е. разрабатываются те мышцы и делаются те движения, которые нужны при самообслуживании.

Следующим, одним из важнейших факторов, ограничивающим жизнедеятельность инвалида является способность к трудовой деятельности и обучению. Под снижением трудоспособности в характеристиках здоровья понимается любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность, способом или в рамках, считающихся нормальными для человека.
К вопросам профессиональной реабилитации относятся теоретические разработки по рациональному трудоустройству инвалидов с патологией органа зрения. Нами создан и опробован «Профтест -1» (Патент № 2416823), который представляет собой комплекс моделированных рабочих мест в специально созданных условиях труда максимально приближенного к реальным условиям производства.
«Профтест-1» позволяет не только оценить зрительную работоспособность, но и выявить какой производственный процесс вызывает наименьшее зрительное утомление, так как в цехе созданы рабочие места, по технологическим и эргономическим характеристикам, соответствующие 47 производственным операциям, принятым на учебно-производственных предприятиях ВОС и включающие: слесарно-сборочные, электромонтажные, оплеточные интеллектуальные виды труда. Анализ результатов данного обследования позволяет дать заключение о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности (рис. 1).

Тест на штамповочные и сборочные работы

Исключительная актуальность и необходимость при одной и той же остроте зрения, но разных причинах возникновения слабовидения (качество зрения) может иметь существенное различие, что необходимо учитывать при рациональном трудовом устройстве слабовидящих и подборе тифлотехнических средств с целью коррекции зрительного дефекта.
Так, по данным изучения условий труда у лиц с моннокулярной слепотой, в возникновении которой травма играет значительную роль, большинство их трудоустроены нерационально. У значительного числа таких лиц на рабочем месте имеется реальная опасность травмы другого глаза, удовлетворенность работой у лиц с монокулярной слепотой также значительно ниже.

Таким образом, количество энергии, затраченное на выполнение определенных пространственно-ориентационных и двигательных задач, а также количественно оцененные вегетативно-гуморальные сдвиги при этом могут быть объективным критерием основных факторов ограничения уровня жизнедеятельности (ориентации и передвижения в пространстве).
Лица с тяжелой патологией органа зрения, с последствиями тяжелой травмы органа зрения, сопровождающиеся выраженным снижением зрительных функций испытывают сложности при самообслуживании. Для скорейшей интеграции в общество им необходимо обучение простейшим навыкам самообслуживания, обучения чтению и письму по системе Брайля, ориентации и передвижению в окружающем пространстве.
Важнейший фактор, ограничивающий жизнедеятельность инвалида по зрению является способность к трудовой деятельности и обучению. «Профтест-1» позволяет не только оценить зрительную работоспособность, но и выявить какой производственный процесс, вызывает наименьшее зрительное утомление.