Лекция 4 клинические формы ТБ

План лекции
Первичный туберкулез:
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулез неустановленной локализации
Вторичный туберкулез:
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Диссеминированний туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Туберкулемы легких

Цель лекции: уметь диагностировать клинические формы первичного и вторичного туберкулеза
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного и лабора-торного обследования выделять изменения, характерные для клинических форм первичного и вторичного туберкулеза
Трактовать данные микробиологи-ческого, рентгенологического и лабораторного обследования, характерные для первичного и вторичного туберкулеза
Назначить схему лечения
Прогнозировать исходы

Условия развития первичного туберкулеза
Первичный туберкулез развивается вследствие попадания МБТ в неинфицированный организм
Развивается после первичного контакта МБТ с макроорганизмом на фоне отсутствия (или недостаточ-но развитого) противотуберкулез-ного иммунитета
Болеют преимущественно дети
При благоприятной эпидемиологической ситуации может развиться у взрослых
У 90-95% инфицированных людей туберкулез не развивается

Патогенез
МБТ попадают в организм аэрогенным, алиментарным, контактным путем
Лимфогематогенное распространение инфекции (бактериолимфия, бактериемия) с задержкой в органах, богатых макрофагами
Вираж туберкулиновой пробы обусловлен сенсибилизацией ткани организма, вследствие бактериемии. Изменение чувствительности к туберкулину, которая свидетельствует об инфицировании МБТ (проводится химиопрофилактика ТБ)
Период ранней туберкулезной инфекции - функциональные нарушения
Развитие первичных форм туберкулеза
Параспецифические реакции обусловлены специфической инфекцией - наличие узловатой эритемой (подкожные инфильтраты), ревматоидной гранулемы в легких, печени, почках, фликтенулезный коньюнктивит, катар дыхательных путей)

Клинические формы первичного туберкулеза:
Туберкулез неустановленной локализации
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез неустановленной локализации
Туберкулезная интоксикация- это симптомокомплекс функциональ-ных расстройств, обусловленных первичным проникновением МБТ в организм
Не диагностируется рентгенологи-ческими и инструментальными методами исследования

Дифференциальная диагностика
Хронический тонзиллит
Лимфогранулематоз
Инфекционный мононуклеоз
Глистная инвазия
Вегето-сосудистая дистония
Холецистопатия

Туберкулез неустановленной локализации
Интоксикационный синдром
Вираж туберкулиновой пробы
Микрополиаденит
Наличие контакта с больным туберкулезом
Наличие и выраженность поствакцинального рубчика
Отсутствие изменений на обзорной рентгенограмме
Склонность к экссудативным реакциям (развивается плеврит)
Лимфогематогенное распространения инфекции
Наличие МБТ в крови (бактериемия) и в лимфе (бактериолимфия)
Лечение по 1 категории
Склонность к доброкачественному течению, иногда к самоизлечению

Первичный туберкулезный комплекс
Это клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием в легких участка специфического воспаления (первичного аффекта), лимфангита и лимфаденита
первичный аффект (участок творожистого некроза с зоной перифокального воспаления)
туберкулезный лимфангит - распространение процесса по лимфатическим сосудам
Туберкулезный лимфаденит – вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс
Стадии течения
Стадия инфильтрации характеризуется:
Наличием одной гомогенной тени
Зона перифокального воспаления сливается с расширенным корнем легкого
Стадия биполярности характеризуется:
Исчезновением лимфангита
Рассасыванием перифокального воспаления
Четко обозначаются 2 полюса
Стадия уплотнения характеризуется:
Начинают откладываться соли
кальция
1 - инфильтрации
2 – биполярности
3 – уплотнения
4–формирование очагов Гона

Первичный туберкулезный комплекс
Жалобы:
Чаще всего отсутствуют
Синдром интоксикации
Бронхо-легочно-плевральный синдром
Объективное исследование:
возможны – бледность, увеличение периферических лимфоузлов
перкуторно и аускультативно - наличие изменений зависит от величины легочного аффекта
параспецифические реакции
Гемограмма:
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, лимфопения

Исходы первичного туберкулезного комплекса
Исходы первичного туберкулезного комплекса зависят от:
Распространенности первичного аффекта
Степени поражения внутригрудных лимфатических узлов
Своевременности выявления фазы инфильтрации и начатого лечения
Благоприятный исход: полное рассасывание
Относительно благоприятный:
образование кальцинатов на месте аффекта и в лимфатическом узле (очаг Гона)
Неблагоприятный - прогрессирование специфического процесса

Осложнения первичного туберкулезного комплекса
Туберкулез бронха
Плеврит
Ателектаз
Гематогенная генерализация процесса
Бронхогенная диссеминация
Первичная легочная каверна
Казеозная пневмония

Лечение:
Этиотропная терапия с применением стандартных схем по 1 режиму
Диета
Симптоматическая терапия
Патогенетическая терапия

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это клиническая форма первичного туберкулеза, которая возникает вследствие попадания МБТ в лимфатические узлы гематогенным или лимфогенным путем, где они размножают-ся и способствуют возникновению специфических изменений
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще чем другие формы первичного туберкулеза (в составе клинических форм первичного туберкулеза он составляет от 60 до 80%)

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Патоморфология
Малая
Инфильтративная
Туморозная
Индуративная
Течение:
Неосложненное
Осложненное

Туморозная форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (инфильтративная форма)

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Жалобы:
Чаше всего отсутствуют
Синдром интоксикации
Бронхо-легочно-плевральный синдром
Объективно:
возможны – бледность, увеличение периферических лимфоузлов
перкуторно и аускультативно изменения могут выявляться, как правило, только при осложненном течении
параспецифические реакции
поражение корней легких за счет увеличенных внутригрудных лимфоузлов
Гемограмма:
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, лимфопения

Дифференциальная диагностика
Неврогенные образования
Тимома
Неспецифические аденопатии
Лимфогранулематоз
Саркоидоз

Осложнения первичного туберкулеза

Лечение и исход туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Лечение:
Этиотропная терапия с применением стандартных схем по 1 категории
Режим, диета, симптоматическая и патогенетическая терапия
Исход:
Рассасывание
Уплотнение
Рубцевание
Обызвествление (кальцинация)
Первичная каверна

Исходы первичного туберкулеза

Очаговый туберкулез
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием небольшого количества полиморфных очагов
Основными рентгенологическими признаками является ограниченность поражения и локализация
Имеют малосимптомное или бессимптомное течение
Характер воспаления – продуктивный
Различают мягкоочаговый и фиброзно-очаговый туберкулез легких
Рентгенологически выявляются один или несколько очаговых теней, которые занимают не больше 1-2 сегментов

Определение активности туберкулезного процесса
Тщательный опрос пациента
Исследование мокроты на наличие КУБ, МБТ
Исследовании анализа крови
отмечается небольшой лейкоцитоз
умеренно повышенная СОЭ
палочкоядерный сдвиг
в сыворотке крови повышается содержание сиаловой кислоты, серомукоидов, С-реактивного белка
Анализ рентгенологического архива прошлых лет

Очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез
Исход:
Благоприятный - полное рассасывание патологических изменений
Относительно благоприятный - образование петрификатов, сегментарного пневмосклероза
Неблагоприятный - прогрессирование процесса, ререход в другую клиническую форму туберкулеза
Лечение по 1 или 0 категории

это клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием в обоих легких множественных полиморфных очагов диссеми-нации гематогенного, лимфоге-нного или смешанного генеза, различным соотношением экссудативного и продуктив-ного воспаления
Диссеминированный туберкулез
1 – Гематогенный
2 – Лимфогенный
3 - Бронхогенный

Синдром диссеминации
Это рентгенологический синдром, свидетельствующий о наличии, очаговых теней, поражающих 3 и более сегментов легкого
Различают:
ограниченную
одностороннюю
двухстороннюю диссеминации

Синдром диссеминации
По размерам различают:
Малые очаги (1-4 мм)
Средние (5-6 мм)
Крупные (до 10 мм)
Пути распространения:
Гематогенный
Лимфогенный
Бронхогенный
Смешанный

Милиарный туберкулез легких
Условия развития:
Туберкулезная бактериемия (понятие ввел Бенда в 1884 году)
Наличие местной гиперсенсибили-зации к туберкулезной инфекции в органах, где задерживаются МБТ
Резкое снижение резистентности организма
Одна из самых распространенных форм туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом

Милиарный туберкулез легких
В зависимости от клинических симптомов различают:
острый милиарный сепсис
тифоидная форма
легочная форма
менингеальная форма

Милиарный туберкулез легких
Клиника:
Острое начало
Рентгенологические изме-нения появляются на 10-14 день
Гематогенные очаги лока-лизуются на протяжении обоих легких, симметрич-но поражая верхние, или кортикальные отделы легких

Клиническая картина
Начало острое (3-5 дней)
Различают 3 формы милиарного туберкулеза
тифоидная легочная менингеальная
температура до 39 - 40°С
резко выражены симптомы интоксикации - слабость, потеря аппетита
выраженная потливость, недомогание, диспепсичес-кие расстройства
При высокой температуре – иногда бред, функциональ-ные расстройства ЦНС
Характер лихорадки может быть ремиттирующим или гектическим
Характерна одышка, тахи-кардия, цианоз
В легких может выслуши-ваться небольшое коли-чество сухих хрипов или жесткое дыхание
Преобладающим симптомом является выраженная одышка асфиксического типа
Тахикардия
Цианоз
сухой кашель
увеличение печени
Сопровождается развитием менингита
Появляются сильные головные боли, нарушение сознания, менингеальный синдром
изменения в спинномозговой жидкости

Милиарный туберкулез легких

Острый милиарный туберкулез: туберкулезные бугорки в:
селезенке (1), печени (2), почках (3), плевре (4)
1
2
3
4

Исход
Без лечения быстро прогрес-
сирует присоединяются
осложнения
Развивается туберкулезный
менингит или казеозная
пневмония
Смерть наступает от нараста-
ющей интоксикации и
дыхательной недостаточнос-
ти в течение 2 месяцев
При своевременно начатой терапии может почти полностью рассасываться
Эмфизема исчезает, эластичность легкого восстанавливается

Подострый диссеминированный туберкулез
Постепенное начало и волнообразное течение
Встречаются внелегочные проявления подострого диссеминированного туберкулеза: поражение гортани, голосовых связок, боль в горле при глотании, осиплость голоса
Туберкулезный процесс может локализоваться в почках, костях, суставах, а особенно в плевре (экссудативный плеврит)
Реакция на туберкулин может быть как негативной, так и гиперергической
В мокроте отсутствуют МБТ
При трахеобронхоскопии можно обнаружить высыпания бугорков на слизистой оболочке бронхов
Рентгенологически : симметрические очаги сливного характера по типу «хлопьев снега» наличие "штампованных" каверн (симптом "очков«), сетчатого фиброза

Подострый диссеминированный туберкулез

Хронический диссеминированный туберкулез
Имеет волнообразное течение
Возникает вследствие неблаго-приятного течения острого или подострого диссеминированного туберкулеза легких
В мокроте выявляются МБТ
Рентгенологически: ассиметрично расположенные полиморфные очаги, наличие "штампованных каверн», фиброзные изменения в легких, бронхоэктазы, эмфизема, эмфизематозные буллы

Хронический диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулез
Исходы
Благоприятный - полное рассасывание очагов и заживление каверн
Относительно благоприятный- частичное рассасывание очагов с образованием кальцинатов, развитие сетчатого склероза, эмфиземы, переход в хронический диссеминированный туберкулез легких
Неблагоприятный – переход в фиброзно - кавернозный туберкулез легких, казеозную пневмонию
Лечение по 1 категории (режим, диета, патогенетическая, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия)

Исход
Без лечения постепенно прогрессирует, вовлека-ются другие органы
Переходит в фиброзно-кавернозный
Может развиться казеозная пневмония с летальным исходом
Частичное рассасыва-ние очагов, уплотне-ние, инкапсуляция
Эмфизема носит необратимый характер
Диффузные измене-ния прогрессируют

Инфильтративный туберкулез легких
Это клиническая форма, которая характеризуется наличием в легких одного или нескольких участков специфического воспаления размером белее 1 см
Инфильтрат - это туберкулезное поражение с перифокальным воспалением, которое развивается вокруг свежих или старых очагов
Характерной особенностью инфильтративного туберкулеза является преобладание перифокального экссудативного воспаления.
В каждом инфильтрате имеются казеозные очаги

Патоморфология
Экзогенная суперинфекция:
поражение бронхиол
постепенный переход на альвеолы
образование пневмонических фокусов
Эндогенная реактивация:
обострение старых очагов
развитие перифокального воспаления экссудативного характера, размягчение и расплавление очагов
поражение лимфатических сосудов и стенки бронха и проникновение в его просвет
распространение на альвеолы с образованием экссудативных участков воспаления

Инфильтративный туберкулез легких
Причины появления инфильтрата:
Различные сопутствующие заболевания
Психологические травмы
Беременность, роды, аборт и другие
Факторы, снижающие резистентность организма.

Инфильтративный туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез не имеет характерной клинической картины.
Чаще он начинается и протекает под видом другого заболевания «маски» туберкулеза: гриппа, пневмонии, ОРВИ, рака легких
Наличие КУБ в мокроте
Отсутствие эффекта от неспецифи-ческой антибактериальной терапии на протяжении 2-х недель
Лечение по 1 категории

Рентгенологическая классификация инфильтратов
Округлый - округлой формы, слабоинтенсивная тень
Облаковидный - наличие нежной, слабоинтенсивной тени с нечеткими контурами)
Лобит - процесс, захватывающий долю легкого, негомогенного характера,
Перисциссурит - обширная (1-2 сегмента) инфильтративная тень, имеющая одной из границ междолевую плевру
Ообулярный инфильтрат – негомоген-ная тень, в основе которой лежат слившиеся очаги в один или несколько конгломератов

Дифференциальная диагностика
Периферический рак
Эозинофильный инфильтрат
Доброкачественные опухоли
Кисты
Абсцесс легкого
Сегментарная или полисег-ментарная пневмония

Инфильтративный туберкулез легких
Полное рассасывание
Значительное рассасывание с образованием очагов
Формирование фиброзных изменений
Формирование ограниченного цирроза
Формирование туберкулемы
Формирование остаточной полости
Прогрессирование с переходом в казеозную пневмонию, диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулез

Казеозная пневмония
Характеризуется казеозно-некротическими изменениями и тяжелым прогрессирующим течением с частым летальным исходом
Клиника: синдром интоксикации с лихорадкой гектического типа, иногда, кровохарканье
Объективно: бледная кожа (иногда – румянец на щеках), тахипноэ.
Могут быть влажные хрипы, тахикардия
В крови: анемия, лимфопения, повышение СОЭ

Казеозная пневмония
КУБ в мокроте вначале могут не определяться, но по мере отторжения казеозных масс, наличие МБТ в мокроте составляет до 78-85 % случаев
Рентгенологически: процесс чаще односторонний, захватывает долю, легкое. Изменения в легких высокой интенсивности, с наличием многочисленных деструкций и полостей. На стороне поражения и в соседнем легком - участки бронхогенного отсева
Прогноз серьезный и сопровождается высокой летальностью (80% больных умирает в 1 год заболевания)
При благоприятном исходе - переход в фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез легких

Лечение и исходы казеозной пневмонии
Этиотропная терапия по 1 или 4 категории
Патогенетическое лечение:
дезинтоксикационное
глюкокортикостероиды
ингибиторы протеиназ
ангиопротекторы
иммунокорректоры
биостимуляторы
Благоприятный - формирование фиброзно - кавернозного или цирротического туберкулеза легких
Неблагоприятный –летальный исход

Туберкулема легких
Инкапсулированное образование с преобладанием казеоза и малосимптомным течением
Чаще всего локализуется в легких, но возможны в лимфатических узлах, почках, мозге, половых органах
Чаще всего является исходом инфильтративного туберкулеза, реже – формируется из легочного аффекта первичного туберкулезного комплекса

Классификация туберкулем
Различают туберкулемы:
По строению: гомогенные, конгломератные, слоистые
По количеству: одиночные, множественные
По течению выделяют:
Туберкулемы со стабильным течением – длительное время сохраняются без динамики
Туберкулемы с регрессирующим течением – медленно уменьшаются, оставляя очаг или фиброзные изменения
Туберкулемы с прогрессирующим течением – появление перифокального воспаления, распада

Туберкулема легких
1. Инволюция предшествующей формы туберкулеза
очаговый
инфильтративный
диссеминированный
ПТК
Туберкулема

Конгломератная туберкулема
2. Изначальное формирование
как туберкулема
3. Заполненная или блокированная каверна
Ложная
туберкулема
Облитерация
дренирующего
бронха
заполнение
казеозом
кавернозный
ФКТ
Слоистая туберкулема

Туберкулема легких

Туберкулема легких

Лечение
Мелкие (1 - 2см) подлежат консервативному лечению, наблюдению
Крупные подлежат 3-4 месячному курсу противотуберкулезного лечения с последующим хирургическим удалением
Все туберкулемы с распадом, позиционным ростом и отсевом необходимо рассматривать как активную форму туберкулеза, которая подлежит длительному лечению противотуберкулезными препаратами с применением различных стимуляторов (ультразвук, лидаза, туберкулин, БЦЖ, продигиозан) и последующим хирургическим удалением

Лечение и прогноз
При сохранении чувствительности МБТ к ПТП используют стандартные режимы лечения
Сроки лечения больных ТБ/ВИЧ должны быть значительно длиннее
При развитии мультирезистентного туберкулеза применяют соответствующие схемы лечения
ВИЧ инфекция является основным фактором риска для развития туберкулеза
ВИЧ инфекция значительно ухудшает эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу
ВИЧ инфекция изменяет течение туберкулезного процесса и существенно влияет на исход заболевания