Неотложная помощь при желудочковых аритмиях

К жизненноугрожающим желудочковым аритмиям относится:
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Фибрилляция и трепетание желудочков

Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Представляет собой приступ (цепь) ритмично следующих друг за другом желудочковых экстрасистол, обычно внезапно наступающих и внезапно прекращающихся, имеющих различную продолжительность;
Приступ желудочковой тахикардии – протекает обычно с резким падением АД и с болями в области сердца. Вскоре после начала приступа у больных появляются признаки левожелудочковой недостаточности нередко с отеком легких, правожелудочковой недостаточностью с увеличением печени, а иногда с картиной шока.

При пароксизмальной ЖТ применяются
Для купирования пароксизмов и для профилактики рецидивов антиаритмические препараты I и II классов. Следует соблюдать ограничения по безопасности антиаритмических препаратов IA (прокаинамид, хинидин, дизопирамид) и IC (этмозин, этацизин, аллапинин, пропафенон) классов, т.к. может быть летальный исход у больных с тяжелым поражением сердца (постинфарктные больные, пациенты с первичным заболеванием миокарда(хр. миокардит, кардиомиопатии), особенно с пониженной фракцией левого желудочка, при наличии признаков сердечной недостаточности, а также при выраженной гипертрофии миокарда (толщина стенок ЛЖ >1,5см при ЭхоКГ).

Из препаратов IA класса парентерально вводят только прокаинамид, после разведения в 20 мл физ. раствора вводить внутривенно струйно в дозе 0,5-1,0 г лишь при отсутствии представленных выше ограничений по безопасности применения. Препарат вводят в течении 10-15 минут под контролем АД.
Более эффективно и безопасно введение лидокаина в дозе 1-2 мг/кг в течении 2-3 мин с последующей при необходимости инфузией со скоростью 1-4 мг/мин.
Внутривенное введение амиодарона в дозе 5мг/кг в течении 10-60 мин. В ходе реанимационных мероприятий по поводу фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, протекающей с остановкой кровообращения, амиодарон вводят внутривенно в дозе 300 мг. При необходимости может быть постоянная инфузия в дозе 1,2-1,8 г (маскимальная суточная 2,2г)

Трепетание и фибрилляция желудочков
Трепетание желудочков – быстрое (более 250 в минуту) регулярное возбуждение желудочков с отсутствием изоэлектрической линии между ними и невозможностью идентификации QRS и Т
Фибрилляция желудочков – множество некоординированных сокращений отдельных мышечных волокон.

Неотложная помощь при ФЖ:
1. Прекардиальный удар - резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (если дефибриллятор наготове, лучше воздержаться).
2. Вызов реанимационной бригады.
3. Непрямой массаж сердца, ИВ Л, подготовка к дефибрилляции.

4. Проведение дефибрилляции разрядом 200 Дж. Если фибрилляция желудочков сохраняется - немедленно выполняется второй 300 Дж, при необходимости третий с максимальной энергией 360-400Дж. (Применение сразу высоких значений энергии увеличивает риск постконверсионных осложнений).
5. При неэффективности - внутрисердечно или в/в лидокаин 100-200мг (укорачивает Q-T, чем снижает порог дефибрилляции), или обзидан до 5 мг (уменьшает различия в рефрактерности в различных участках миокарда).
6. Повторная дефибрилляция.

7. Если фибрилляция желудочков сохраняется - бикарбонат натрия в/в, инфузия лидокаина - 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые 10 мин.), поляризующая смесь, сульфат магния в составе поляризующей смеси, или отдельно, в/в струйно 1-2г за 1-2мин. (если эффекта нет, повторно через 5-10мин.).
8. Повторная дефибрилляция.
9. Если фибрилляция желудочков сохраняется - продолжить с этапа №7. Может помочь также введение адреналина 1 мг в/в (в западной литературе часто рекомендуется на этапе соответствующем №5 по 1 мг каждые 3-5мин.), хлористого кальция 10%-10,0 в/в. Применяя бикарбонат и препараты калия, важно не допустить развития алкалоза и гиперкалиемии.
10. Если ритм восстановлен - симптоматическая терапия (сосудистые средства); коррекция кислотно-щелочного равновесия; профилактика фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии - лидокаин, сульфат магния, препараты калия.