Лимфаденит

Определение понятий
Лимфаденит - воспаление лимфатического узла. Поражение лимфатических узлов в большинстве случаев носит вторичный характер и является следствием воспалительного про­цесса, развивающегося в челюстно- лицевой области.
Лимфатические узлы впервые, как самостоятельные органы, появляются у птиц, причем обнаружены узлы только у некоторых водоплавающих птиц (М.Р. Сапин и др., 1978). Число лимфатических узлов у различных видов млекопитающих различно. Например, у собак их око­ло 60, у свиньи 190, у крупного рогатого скота 300, у лошади 8000 (Н. Baum, A. Trautmann,1933).
ммм

У взрослого человека лимфатическая система, сгруппированная в 500-1000 лимфатиче­ских узлов, составляет приблизительно 1/100 (1%) массы тела (Policard, 1965).
Доказана способность лимфатических сосудов и узлов к сокращению, что способствует движению лимфы.
Топография лимфатических сосудов и узлов. От каждого участка челюстно- лицевой об­ласти отходят отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к различным лимфа­тическим узлам. Направление крупных лимфатических сосудов соответствует ходу кровенос­ных сосудов.

Челюстно- лицевая область характеризуется хорошо развитой лимфатической системой. Изучение клинической и анатомической взаимосвязи лимфатических узлов лица и шеи с от­дельными зубами и слизистой оболочкой полости рта представляет несомненный интерес.
Первое - достаточно подробно изложено в литературе, а взаимосвязь лимфоузлов и слизистой оболочки полости рта представлена лишь в единичных работах.

Сосуды, отводящие лимфу и расположенные по ходу лимфатические узлы составляют лимфатическую систему, которая вместе с венозной обеспечивает дренаж тканей. Bernick S. (1977) изучил и дал морфологическую характеристику лимфатических сосудов пульпы кариоз­ных, некариозных и запломбированных зубов у лиц в возрасте от 20 до 65 лет.
По его данным, в некариозных зубах лимфатические сосуды пульпы представлены тонкой едва различимой сетью, в кариозных - резко расширены лимфатические сосуды.
С прогрессированием пораже­ния и активизацией воспалительной реакции в просвете резко расширенных лимфатических сосудов обнаруживаются тромбы.
Автор полагает, что данные сосуды способствуют удалению тканевой жидкости и играют немаловажную роль в развитии воспалительного процесса. Проти­воположные результаты получил Boras S. (1982),ему не удалось выявить в пульпе наличие лимфатических сосудов.

Экспериментальными исследованиями показано, что в здоровой слизистой оболочке десны лимфатические сосуды имеют тонкие стенки, маленькие размеры, неправильную форму и располагаются, главным образом, в субэпителиальной соединительной основе (Bernick S., Grant D.A., 1978). При воспалении просветы лимфатических сосудов резко расширяются и вних появляются клетки воспалительного инфильтрата, что может играть важную роль в про-грессировании острой одонтогенной инфекции. Лимфатический аппарат при гнойных поражени­ях в организме резорбирует бактерии из окружающих тканей и транспортирует их в лимфатиче­ские узлы, задерживает и разрушает микроорганизмы путем их фагоцитоза (Панченко Р Т. и ДР., 1984
мм

Лимфатические узлы околоушной области
Лимфатические узлы околоушной области представлены поверхностной и глубокой группами Поверхностная группа состоит из 2-3 узлов - преаурикулярных лимфатических узлов, лежащих вне капсулы железы, и 4-5 узлов, расположенных у нижнего полюса околоушной железы.
Глубокая группа лимфатических узлов этой области представлена 2-3 узлами, расположенными в толще самой железы, и 1-2- в ее нижнем отделе.
Таким обра­зом, в области околоушной железы насчитывается от 9 до 13 лимфатических узлов.

Носогубные лимфатические узлы
Носогубные лимфатические узлы находятся на уровне наружных носовых отверстий в области носогубной борозды или под нижним краем глазницы. По ним движется лимфа из по­верхностных частей лица подглазничной области.
Узлы непостоянные.

Щечные лимфатические уз­лы
Лимфатические сосуды внутренних половин век, носа, щеки, зубов, десны дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти направляются в щечные лимфатические уз­лы, которые являются непостоянными.
С. П. Бардышева и А. П. Легошин (1965) выявили щеч­ные узлы у 16% обследуемых. Они были единичными, имели округлую форму, размер их со­ставлял от 0,2х0,2 см до 0,4х0,4 см, располагались они в подкожной жировой клетчатке на на­ружной поверхности щечной мышцы, то есть на 1 см ниже места прохождения выводного про­тока околоушной железы через щечную мышцу.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы
Лимфатическими узлами второго порядка для щечных и нижнечелюстных узлов считают­ся поднижнечелюстные лимфатические узлы, которых насчитывается от 1-3 до 8-10.
По дан­ным Б.А. Недбай (1981), длина, ширина и толщина их варьируют соответственно от 0,1х0,1х0,1 см до 1,7х1,2х0,7 см. Средняя величина 0,6 см.
Однако у 10% людей пожилого и старческого возраста обнаружены крупные лимфатические узлы с продольным размером 1,3-1,7 см.

Под­нижнечелюстные лимфатические узлы
Под­нижнечелюстные узлы имеют овальную или бобовидную, реже округлую, треугольную или лен­товидную форму. Локализуются они впереди поднижнечелюстной слюнной железы у ее верх­ней полуокружности. Все поднижнечелюстные лимфатические узлы в зависимости от локали­зации делятся на три группы:
передние (располагаются впереди лицевой артерии),
средние (между артерией и веной)
задние (позади вены)

Супрамандибулярные лимфатические узлы
От моляров и премоляров обеих челюстей, носа, верхней и нижней губы лимфа оттекает в нижнечелюстные (супрамандибулярные) лимфатические узлы, которые так же, как и щеч­ные узлы, являются непостоянными. Они выявлены у 27% наблюдаемых (С. П. Бардышева, А.П.Легошин.1965). Узлы имеют овальную форму, размер их составляет от 0,3х0,3 см до 0,5х0,5 см. Находятся эти узлы в толще подкожной жировой клетчатки кпереди от переднего края жевательной мышцы, на передней поверхности нижней челюсти и на 1-1,5 см выше ее края.
Супрамандибулярные узлы чаще располагаются впереди лицевой артерии, но могут на­ходиться между артерией и веной.

Подподбородочные лимфатическиме узлы
Лимфатические сосуды, идущие от передних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти (десны и зубов), кончика языка, подъязычной области, нижней губы и подбородка, на­правляются к подподбородочным лимфатическим узлам, которые находятся между перед­ними брюшками двухбрюшной мышцы

Около­глоточным лимфатическим узлам
Глубокие лимфатические сосуды, идущие от твердого и мягкого нёба, носовой части глотки, полости рта, верхнечелюстных пазух, миндалин, среднего уха, направляются к около­глоточным (заглоточным) лимфатическим узлам, которые находятся сзади и сбоку от глотки.
По мнению В.Ф. Войно-Ясенецкого (1956), эти узлы располагаются в заднем отделе заглоточ­ного пространства, что способствует быстрому распространению воспалительного процесса по сосудистому влагалищу в переднее и заднее срэдостение, а также вверх в череп (И. И. Ники­форова, А. К. Кац, 1981)

Глубокие лимфатические узлы
Глубокие лимфатические узлы являются узлами второго и третьего порядка. Особо важ­ными считаются яремно- двухбрюшные, яремно- подъязычные и язычные лимфатические уз­лы.
Яремно- двухбрюшные узлы находятся около яремной вены на уровне большого рога подъязычной кости и собирают лимфу от внутренних органов шеи - глотки, гортани, трахеи. шейной части пищевода, щитовидной железы и мышц шеи.
Язычный (верхний глубокий шей­ный) лимфатический узел получает лимфу от задней трети языка, находится на уровне середи­ны подбородочно - язычной мышцы. Основное формирование лимфатических узлов происхо­дит в первые годы жизни ребенка и заканчиваются к 8-10 годам (Флорексов В.А., 1964).

Лимфатические узлы шеи
Отводящие лимфатические сосуды, идущие от узлов челюстно- лицевой области, посту­пают в лимфатические узлы шеи, которые подразделяются на поверхностные и глубокие.
Передние шейные лимфатические узлы делятся на передние (находятся по ходу передней яремной вены) и боковые (располагаются по ходу наружной яремной вены).
Эти лимфатиче­ские пути соединяются друг с другом и с лимфатическими сосудами противоположной стороны.

Лимфатическая система у детей
Лимфатическая система у детей 3-6-летнего возраста развита значительно лучше, чем у взрослых. Выявлено, что у них лимфатические узлы крупнее и число их относительно больше (К.А. Орлова, 1969).
Зубной зачаток окружен кольцом лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами кости и надкостницы. Эта особенность строения лимфатического аппарата челюстно- лицевой области у детей и обусловливает большую час­тоту возникновения воспалительных поражений лимфатических узлов.

Лимфатическая система
Роль лимфатической системы при гнойных поражениях организма заключается в резорб­ции бактерий из окружающих тканей и транспортировании их в лимфатические узлы.
Лимфа образуется путем всасывания транссудата из интерстициальной ткани в капилляры лимфати­ческой системы, а затем в узлы. Строение лимфатических узлов подробно описано в литерату­ре

Строение лимфатической узла
Особый интерес представляет наличие в капсуле и трабекулах лимфатических узлов гладкомышечных клеток.
Они также входят в стенки лимфатических сосудов, что обеспечивает сокращение лимфатиче­ских узлов и сосудов и способствует проталкиванию лимфы. По данным Б.В. Огнева (1971), на ток лимфы в лимфатическом узле активно влияет сокращение гладкомышечных клеток, кото­рые собраны в волокна, что приводит к уменьшению объема лимфатического узла и выталки­ванию лимфы в выносящий лимфатический сосуд

Этиология и патогенез.
Являясь своеобразными биологическими фильтрами, лимфати­ческие узлы задерживают микроорганизмы, токсины, чужеродные белки и продукты тканевого распада, находящиеся в лимфе, оттекающей от пораженных воспалительным процессом уча­стков тела.
Барьерная функция лимфатических узлов заключается в фильтрации, осаждении и обез­вреживании поступающих с током лимфы бактерий и токсинов. Снижение барьерной функции и возникновение воспалительных процессов в лимфатических узлах наблюдается при высокой концентрации микроорганизмов, поступающих из первичного очага, а также при значительной их вирулентности.

Возбудители острых лимфаденитов
Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще всего является патогенный ста­филококк в монокультуре, значительно реже- в ассоциации с другими микроорганизмами. Со­гласно нашим данным, у 92% больных причиной развития лимфаденитов является золотистый стафилококк и лишь у 8% - смешанная микрофлора (стрептококк, кишечная палочка, протей и
ДР.)

Патологическая анатомия
При патологоанатомическом исследовании отмечено набу­хание стенок лимфатических сосудов и увеличение их проницаемости.
Клетчатка вдоль сосу­дов пропитывается лейкоцитами (перилимфангоит) В результате сужения просвета и слущи-вания эндотелиальных клеток лимфатических сосудов в них образуются тромбы, что вызывает стойкий лимфостаз При длительном развитии воспалительного процесса наблюдается их об­литерация и возникают значительные отеки

При острых лимфаденитах узлы увеличены, пол­нокровны, сосуды расширены, возникает отек Паренхима лимфатического узла пропитывается серозным экссудатом Увеличиваются объем и инфильтрация тканей лимфатического узла, на­блюдается пролиферация лимфатических элементов, количество лейкоцитов увеличивается При наличии острого лимфаденита капсула узла всегда отечная, а соединительная ткань раз­рыхлена При нагноении узла капсула инфильтрируется лейкоцитами
Патологическая анатомия

Пункция лимфатического узла
А Г Кац и соавторы (1985) для уточнения диагноза проводили цитологическое исследо­вание пунктата лимфатического узла
В неизмененном лимфатическом узле они наблюдали зрелые лимфоциты, единичные пролимфоциты, лимфобласты, ретикулярные клетки и макро­фаги При серозных лимфаденитах выявили большое количество малых и средних лимфоцитов. а также пролимфоциты и лимфобласты.
В этот период в исследуемом пунктате они обна­ружили скопление нейтрофильных гранулоцитов, в цитоплазме которых была выявлена оксифильная зернистость, встречались также разрушенные нейтрофильные гранулоциты.

На аденограммах гнойных лимфаденитов количество зрелых лимфоцитов было меньше, они теряли свои тинкториальные свойства.
Часто встречались макрофаги и особенно нейтрофильные гра­нулоциты, которые подверглись разрушению.
Если острому процессу предшествовало хрони­ческое воспаление лимфатического узла, то наряду с перечисленными ранее клетками встре­чались плазматические и ретикулярные клетки, пролимфоциты и ацидофильные гранулоциты.

Цитохимическое изучение пунктата
Цитохимическое изучение пунктата лимфатического узла при его остром воспалении вы­явило, что лимфобласты, пролимфоциты и лимфоциты, ретикулярные и плазматические клет­ки, макрофаги и клетки соединительной ткани содержат большое количество РНК

При лимфаденитах, вследствие набухания лимфатического узла, прекращается отток периферической лимфы и создаются наиболее оптимальные условия для накопления лимфоци­тов и фагоцитов, а также максимального сближения лимфоцитов с макрофагами. В этом и про­является барьерная функция лимфатического узла при развитии воспаления.
Однако микробы могут нарушать барьерную функцию узла и даже размножаться в нем, а оттуда через некото­рое время проникать в кровь.
Патологическая анатомия лимфатического узла

Строение лимфатического узла
Лимфатические узлы, благодаря эластичности капсул, при воспалительных процессах могут депонировать значительное количество лимфы, увеличиваясь при этом в 2-3 раза по сравнению со своей первоначальной величиной, не теряя при этом функциональной способности

Хронический лимфаденит
В хронической стадии лимфаденит характеризуется гиперплазией лимфоидных элемен­тов, которые впоследствии замещаются соединительной тканью. Затяжной хронический про­цесс и перенесенное гнойное воспаление сопровождаются утолщением капсулы и разрастани­ем фиброзной ткани. Лимфатический узел сморщивается и превращается в фиброзный тяж, что нередко мы наблюдали

Классификация
Лимфадениты в зависимости от локализации входных ворот инфекции делятся на
одонтогенные,
тонзиллогенные,
риногенные,
отогенные,
стоматогенные
дерматогенные.
Они входят в группу вторичных лимфаденитов. Различают также специфиче­ские и неспецифические лимфадениты.

Классификация лимфаденита
В зависимости от характера течения процесса выделяют
Острые
хронические
об­острившиеся хронические лимфадениты. К острым формам заболевания относят:
се­розный
гнойный (абсцедирующий) лимфадениты.
При воспалительной инфильтрации тканей, окружающих лимфатический узел, развивается периаденит.
Может возникать адено-флегмона - разлитое гнойное воспаление клетчатки, окружающей лимфатический узел

Гиперпластический лимфаденит
К хроническим воспалениям лимфатического узла относят его гнойную форму, ко­торая протекает с обострениями, и продуктивный (гиперпластический) лимфаденит.

Одонтогенный лимфаденит
В зависимости от локализации входных ворот инфекции у взрослых чаще встречаются острые одонтогенные лимфадениты, причиной которых являются периодонтиты, альвеолиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся кисты. Частота их возникновения, по нашим данным, составляет 40%.

Неодонтогенный лимфаденит
К неодонтогенным лимфаденитам следует отнести воспалительные процессы в лимфа­тическом узле, которые возникают вследствие тонзиллитов, ринитов, инфицированных ран ко­жи и слизистой оболочки, отитов, фурункулов и карбункулов и др.
Среди всех лимфаденитов челюстно- лицевой области особое место занимают так называемые первичные лимфаде­ниты, при возникновении которых не удается обнаружить их видимую связь с каким-либо па­тологическим очагом. Поданным B.C. Воронина и Л.М. Цепова (1973), у половины обследованных больных с этой патологией выявить входные ворота не удалось. Мы наблюдали первичные лимфадениты у 23% больных.

Клиника
Проникая из очагов инфекции, микроорганизмы и их токсины могут поражать как лимфатические сосуды, так и лимфатические узлы.
При вовлечении в воспалительный процесс лимфатических сосудов возникает лимфан­гоит.
По клиническим признакам лимфангоиты делят на острые и хронические.
Острый сетча­тый(ретикулярный) лимфангоит наблюдается при вовлечении в воспалительный процесс поверхностной сети лимфатических сосудов.

Лимфангоит
Вокруг основного очага инфекции образуются лимфангоиты, то есть они могут располагаться вокруг раны, фурункула, карбункула, абсцессов. На этой стадии заболевание характеризуется болезненностью и гиперемией места поражения. что напоминает рожистое воспаление. В дальнейшем появляются узкие красные полоски - вос­паление лимфатических сосудов, идущих к регионарным лимфатическим узлам. При сетчатом лимфангоите нет такой яркости и четкости границ патологического процесса, как это бывает при роже

Стволовой лимфангоит
Острый стволовой(трункулярный) лимфангоит наблюдается при воспалении более крупных лимфатических сосудов. На коже появляются от одной до нескольких ярко-красных довольно широких полос. Располагаются они по направлению от первичного очага до регио-нарного лимфатического узла. Появление этих полос связано с воспалительной гиперемией vasa vasorum лимфатического сосуда. По мере перехода воспалительного процесса на окру­жающие ткани и пропитывания их серозной жидкостью развивается перилимфангоит. Отмеча­ется покраснение и увеличение отечности тканей, их болезненность и развитие симптомов ин­токсикации организма больного.

Поверхностные лимфангоиты лица
В отличие от лимфангоитов конечностей, поверхностные лимфангоиты лица практически не диагностируются и самостоятельного значения как нозологическая категория не имеют.
Глу­бокие лимфангоиты мы обнаруживали по ходу лицевой вены, особенно четко они пальпирова­лись на наружной поверхности жевательной мышцы. В толще щеки, где глубокие лимфатиче­ские сосуды располагаются внутри жировой клетчатки, лимфангоиты были менее заметны. Ре­же они наблюдались по ходу зачелюстной вены.

Среди регионарных лимфатических узлов наиболее часто поражаются поднижнечелюстные, подподбородочные, щечные, нижнечелюстные, околоушные и шейные.

Острый серозный лимфаденит
Острый серозный лимфаденит характеризуется повышением температуры до 37,3-37,8°С, иногда она не изменяется.
Ухудшается общее состояние больного.
При осмотре опре­деляется припухлость пораженной области, которая может распространяться на соседние участки. Кожа собирается в складку, цвет ее обычно не изменен.
Пальпаторно определяется увеличенный лимфатический узел плотно- эластической консистенции, малоболезненный, по­движный, с гладкой поверхностью.

В полости рта выявляются: одонтогенный очаг инфекции (периодонтит, альвеолит. периостит и др.). а при неодонтогенных лимфаденитах очаг инфек­ции может находиться на коже, слизистой оболочке, в миндалинах.
Если серозное воспаление не переходит в гнойный процесс, то узлы уменьшаются в размерах и болезненность их исчеза­ет. В течение нескольких недель (2-3) они приобретают свою обычную форму и консистенцию

Гнойный лимфаденит
При гнойном лимфадените температура тела повышается до 37,5-39,0°С. Появляется недомогание, озноб, нарушение аппетита и сна. Припухлость лица имеет четкие контуры. Кожа над припухлостью может быть гиперемирована и напряжена. Отмечается резкая болезнен­ность пальпируемого инфильтрата. Ткани вокруг лимфатического узла инфильтрируются (развивается периаденит). Узел становится малоподвижный, плотно- эластичной консистенции, может определяться флюктуация.

Если происходит расплавление капсулы лимфатического уз­ла и гной проникает в окружающую клетчатку, то возникает аденофлегмона.
В результате про­веденных исследований мы выявили, что гнойные лимфадениты и аденофлегмоны чаще воз­никают у сенсибилизированных больных.
Частота и выраженность микробной сенсибилизации к гемолитическому стафилококку коррелирует с тяжестью и распространенностью процесса. Так, резкая выраженность клинических симптомов (припухлость лица, боль, повышенная темпера­тура, местные симптомы), затяжное течение заболевания сочетались с положительной кожной реакцией на ++ или с одновременной кожно- аллергической реакцией на два и более микроб­ных аллергена.

Хронический гиперпластический (продуктивный) лимфаденит
Хронический гиперпластический (продуктивный) лимфаденит характеризуется невыраженной острой стадией, что связано с особенностями микрофлоры и ее слабой виру­лентностью. Хронический воспалительный процесс в лимфатическом узле протекает волнооб­разно, периоды обострения чередуются с ремиссией (стиханием) воспалительных явлений. В хронической стадии заболевания общее состояние больного обычно не нарушается, лишь у не­которых обследуемых появляются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль, повышение температуры тела до 37,0-37,4°С.

Клиника заболевания характеризуется увеличением лимфатического узла до различных размеров.
Он безболезнен при пальпации, имеет округлую или овальную форму, плотно- эластическую кон­систенцию, ровные контуры, кожа над ним подвижная, цвет ее не изменен. При обострении воспалительных явлений клиническая картина не отличается от таковой при остром лимфаде­ните.

Изменение лабораторных показателей, наблюдаемое при воспалительных процессах в лимфатических узлах, зависит от формы и характера заболевания.
Острые лимфадениты ха­рактеризуются увеличением числа лейкоцитов крови до 12-14*109 /л, а по данным B.C. Ворони­на и Л.М. Цепова (1973), количество лейкоцитов может достигать 33-35*109 /л.
Увеличивается количество эозинофилов-до 10-12%, что указывает на определенное значение микробной сен­сибилизации организма в развитии этого заболевания. Наблюдается нейтрофильный сдвиг влево. СОЭ достигает 42-54 мм/ч и находится в прямой зависимости от выраженности воспа­лительных явлений. У подавляющего числа больных с острым лимфаденитом челюстно- лице­вой области изменений в моче не выявлено. У некоторых обследуемых наблюдалось появле­ние белка (до 0,033%), лейкоцитов, эпителия, реже - цилиндров и эритроцитов

Воспаление регионарных лимфатических узлов у детей возникает вследствие их инфи-цирования патогенной микрофлорой, проникающей из одонтогенных, стоматогенных и других очагов.
Кроме того, лимфадениты могут возникать при гриппе, инфекционном мононуклеозе, детских инфекциях (корь, скарлатина, ветряная оспа), специфической инфекции (актиномикоз, туберкулез).
Однако у многих детей (до 40%) установить источник инфекции не удается.

На частоту и течение острого неспецифического лимфаденита в детском возрасте оказывают влияние анатомо- физиологические особенности детского организма, а также предшествующие и сопутствующие заболевания.
У половины детей, госпитализированных по поводу острых вос­палительных заболеваний челюстно- лицевой области, были выявлены лимфадениты и аденофлегмоны.
Особенно часто возникают эти патологические поражения у детей в возрасте до 3 лет, что объясняется низкими барьерными свойствами че­люстно- лицевой области у них в этот период.

Причиной развития лимфаденитов в этом возрасте являются неодонтогенные очаги инфекции. В после­дующие годы возрастает роль одонтогенных очагов, и в 7-9 лет она становится максимальной. Это связано с увеличением интенсивности поражения зубов кариесом. По наблюдениям Т.Н. Назаровой (1973). число острых одонтогенных воспалительных процессов у детей увеличи­вается в летнее время, так как в этот период они чаще подвергаются перегреванию и пере­охлаждению.

По мнению И.Л. Чеховой (1994) лимфаденит челюстно- лицевой области и шеи у детей является наиболее распространенным заболеванием и составляет 33,7% от всех воспалитель­ных процессов.
Чаще (88% случаев) встречаются лимфадениты неодонтогенного происхожде­ния (у детей до 6 лет), лимфадениты одонтогенного происхождения - в 12% случаев

Несовершенство тканевого барьера способствует быстрому переходу одной нозологи­ческой формы заболевания в другую: серозный лимфаденит - гнойный лимфаденит - периаде­нит - аденофлегмона. Общие реакции часто опережают развитие местных воспалительных проявлений. Общие клинические симптомы заболевания выступают на первый план, что ино­гда служит причиной диагностических ошибок.

При изучении иммунологических сдвигов у детей с лимфаденитами челюстно- лицевой области Ю.А. Юсубов и Л. В. Харопов (1983) выявили у них снижение числа Т- лимфоцитов. Оно зависело от фазы воспаления.
Так, резкое снижение уровня Т- лимфоцитов наблюдалось у больных с аденофлегмонами.

У людей пожилого возраста течение лимфаденитов имеет свои особенности. Воспали­тельный процесс у них протекает медленно. Аденофлегмоны являются редким осложнением, они носят ограниченный характер, напоминая осумкованный абсцесс. Лимфадениты одонто­генного происхождения необходимо дифференцировать со многими заболеваниями, свой­ственными людям пожилого возраста.
Так, у стариков можно наблюдать увеличение шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, возникшее на почве туберкулезной интоксикации, перенесенной еще в детстве. Иногда в этих узлах появляются очаги петрификата, что затруд­няет их дифференциальную диагностику со слюнокаменной болезнью или флеболитами.
В по­жилом возрасте чаще встречаются так называемые хронические продуктивные сиалоадениты, воспалительная природа которых с достоверностью не установлена. Порой они очень напоми­нают хронические сиалоадениты, особенно в области околоушных желез.

Иногда хронический субмаксиллит принимают за лимфаденит и безуспешно лечат консервативным путем. Вместе с тем, длительно существующий и значительно увеличенный лимфатический узел лучше уда­лить, даже если он не беспокоит пациента.
Иногда под видом лимфаденита скрывается сме­шанная опухоль или дермоидная киста, и, что самое опасное, - метастаз злокачественной опухоли, первичный очаг которой не всегда удается сразу установить. Развитие банальных лимфаденитов у людей пожилого возраста само по себе не представляет опасности для их здоровья и жизни, но следует помнить, что под их признаками могут скрываться такие заболевания как лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркоматоз, мета-стазы опухолей и другие новообразования.
У людей пожилого возраста лимфадениты встреча­ются реже, чем у людей других возрастных групп. У стариков они протекают менее бурно, чем у молодых, и чрезвычайно редко осложняются сепсисом, но период реабилитации у них более длительный.

Диагностика
Клиническое течение лимфаденитов челюстно- лицевой области измени­лось. В практической деятельности врача все чаще встречаются случаи нетипичного течения лимфаденитов. Отмечено несоответствие между его местными проявлениями и общей реакци­ей организма больного. Острые серозные лимфадениты часто сопровождаются выраженной интоксикацией организма, в то время как гнойные лимфадениты и аденофлегмоны могут проте­кать относительно спокойно, без выраженной общей реакции. В последние годы все чаще ста­ли наблюдаться, в области лимфатических узлов, быстро развивающиеся гнойно- воспали­тельные процессы, когда нагноение появляется уже на 1-2-е сутки от начала развития заболе­вания.

В связи с этим возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики этого заболевания. Частота диагностических ошибок при установлении диагноза лимфаденита (на разных его стадиях) колеблется от 26 до 56,3%.
Неспецифические лимфадениты челюстно- лицевой области необходимо дифференци­ровать с одонтогенными абсцессами и флегмонами; одонтогенной подкожной гранулемой лица, сиалоаденитом: нагноившейся атеромой, дермоидными и эпидермоидными кистами; специфи­ческими лимфаденитами: лимфогранулематозом: лимфолейкозом; опухолями и опухолепо-добными образованиями

Ложный паротит Герценберга
При остром воспалении околоушных лимфатических узлов, локализующихся под около-ушно- жевательной фасцией или в толще большой слюнной железы, возникает так называе­мый ложный паротит Герценберга.
Возникновение этого заболевания связано с поступле­нием инфекции из носовой части глотки и миндалин, которое происходит при затрудненном прорезывании зубов мудрости. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, подвижность его ограничена. Цвет кожных покровов обычно не изменен. Из околоушного прото­ка выделяется прозрачная слюна

Дермоидные и эпидермоидные кисты лица клинически могут быть сходными с хрони­ческим лимфаденитом. Пункция кисты и получение характерного пунктата облегчает диагно­стику. В последние годы для дифференциальной диагностики мы используем метод непрямой лимфографии лица и шеи. Данные лимфограммы с большой достоверностью дают возмож­ность установить правильный диагноз.
При проведении дифференциальной диагностикикисты сальной железы с атеро­мой необходимо помнить, что киста сальной железы растет чрезвычайно медленно и может беспокоить больных только при нагноении Атерома обычно имеет шаровидную форму, по­крыта неизмененной кожей Только в тех случаях, когда она существует на протяжении ряда лет, кожа над ней может истончаться, лосниться и приобретать буровато- коричневый цве

Кожа над атеромой подвижна и только в одном месте всегда спаяна с оболочкой кисты - в об­ласти выводного протока сальной железы. В этом месте обычно можно обнаружить ее неболь­шую точечную втянутость. Кардинальным признаком, позволяющим клинически отличить ате­рому от воспаленного лимфатического узла, является точечная втянутость кожи в области вы­водного протока сальной железы и спаянность в этом же месте кожи с оболочкой кисты. При пункции из атеромы извлекают белую кашицеобразную массу со зловонным запахом.

Постгриппозные лимфадениты
В последние годы стали все чаще встречаться постгриппозные лимфадениты. В анамнезе заболевания - предшествовал грипп. Морфологически наряду с некротическими оча­гами в лимфоузле имеется обширная экссудация с примесью крови. Поэтому при определении флюктуации и вскрытии очага врач получает экссудат с кровью, что подтверждает диагноз постгриппозного лимфаденита.

Туберкулезный лимфадените
При туберкулезном лимфадените чаще поражаются шейные лимфатические узлы. В процесс вовлекаются несколько узлов, они медленно увеличиваются, соединяются между со­бой в так называемые пакеты, образуя плотные конгломераты с бугристой поверхностью. Все узлы находятся на разных стадиях развития (в одних - творожистый некроз, в других - гнойное расплавление и т.п.).
Может наблюдаться как одностороннее, так и двустороннее поражение лимфатических узлов. При осмотре полости рта первичные патологические очаги не обнаружи­ваются. Характерным является длительный субфебрилитет. Реакция Пирке и Манту положи­тельные. При рентгеноскопии можно выявить изменения в легких. В пунктате лимфатического узла у больных с туберкулезным лимфаденитом выявляются гигантские клетки Пирогова- Лан-гханса.

Сифилитический лимфаденит
Сифилитический лимфаденит возникает через 1 неделю после появления твердого шанкра. Имеется прямая зависимость локализации пораженного лимфатического узла от рас­положения твердого шанкра. При этом заболевании лимфатический узел может достигать больших размеров. Он безболезнен и имеет хрящеподобную консистенцию. Отличительной особенностью сифилитического лимфаденита является значительная твердость лимфатиче­ского узла, возникающая за счет склерозирования. Это дало основание тому, чтобы назвать данный лимфаденит скпероаденитом. При этом патологическом процессе узлы остаются не спаянными между собой и окружающими тканями и могут располагаться в виде цепочки. Осо­бенностью сифилитического лимфаденита является то, что он никогда не сопровождается на­гноением. Реакция Вассермана положительная. В пунктате - бледные трепонемы.

Актиномикотическое поражение лимфатических узлов
Актиномикотическое поражение лимфатических узлов характеризуется вялым тече­нием.
Сначала увеличиваются лимфатические узлы, а затем в процесс вовлекаются окружаю­щие ткани и возникает периаденит. В дальнейшем в центре очага наблюдается размягчение, кожа над ним истончается, и приобретает сине- багровый цвет. Содержимое лимфатического узла может прорываться наружу, при этом образуется свищ, вокруг которого отмечается скле-розирование ткани, и поэтому он кажется втянутым
. Заболевание развивается медленно, пе­риоды ремиссии сменяются обострениями воспалительных явлений. Внутрикожная проба с ак-тинолизатом положительная. В отделяемом находят большое количество друз актиномицетов. Характерной особенностью актиномикотического лимфаденита является отсутствие положи­тельного эффекта от обычной терапии.

Болезнь от кошачьих ца­рапин
Сходную картину с неспецифическим лимфаденитом имеет болезнь от кошачьих ца­рапин
(синоним: лимфаденит доброкачественный вирусный, доброкачественный лчмфоре-тикулез, гранулема Малларе, фелиноз) - инфекционное заболевание, которое вызывается микроорганизмом, проникающим в организм человека через поврежденную кожу (царапины, укусы).
Характеризуется образованием первичного аффекта в виде нагнаивающей папулы с последующим развитием регионарного лимфаденита.

Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) сопровождается увеличением шейных лим­фатических узлов, которые бывают различной величины и плотности, могут располагаться как одиночно, так и группами, в виде цепочки. В поздних стадиях заболевания они становятся плотными, малоподвижными. Одновременно отмечается увеличение лимфатических узлов в других областях тела. Лимфатические узлы имеют неравномерную плотность и могут образо­вывать конгломераты. Для клинической симптоматики лимфогранулематоза характерны: зуд кожи, потливость, волнообразная температурная реакция, эозинофилия, в пунктате обнаружи­ваются клетки Березовского- Штернберга.

Лимфолейкозе
При лимфолейкозе наблюдается увеличение размеров шейных лимфатических узлов, которое можно заметить уже в начале заболевания.
В крови отмечается увеличение числа лимфоцитов (до 98%), появление пролимфоцитов и даже лимфобластов. Характерными для хронического лимфолейкоза являются так называемые тени Боткина- Гумпрехта - разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заме­тить нуклеолы. Заболевание чаще встречается у детей.

Морфологические исследования
Для морфологического подтверждения диагноза необходимо проводить цитологиче­ское исследование пунктата лимфатического узла (А.Г. Кац и соавт., 1985).
Пункционную биоп­сию в нашей клинике выполняют иглой М.М. Медвинскою (1965). При необходимосги проводят инцизионную и эксцизионную биопсию. Мы предложили новый метод диагностики, который за­ключается в том, что в мазках крови, одновременно взятых из воспалительного очага и пальца, определяют соотношение числа нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов в обеих пробах.
При увеличении более чем в 1,25 раза числа лимфоцитов в пробе крови, полученной из воспа­лительного очага, по сравнению с пробой, взятой из пальца, устанавливают диагноз острого лимфаденита, а при увеличении в очаге числа нейтрофильных гранулоцитов в 1,23-1,5 раза -серозного воспаления мягких тканей (воспалительный инфильтрат)

Цитологическое исследование пунктатов, полученных при неспецифических и специфи­ческих поражениях лимфатических узлов, в большинстве случаев позволяет сделать заключе­ние о морфологическом субстрате
Начальные стадии воспалительных изменений, возникающих при специфических и неспецифических поражениях, имеют много сходных цитологических данных, что указывает на их низкое дифференциальное значение

Лечение острых лимфаденитов
Лечение острых лимфаденитов осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и лечение острых воспалительных заболеваний мягких тканей Учитывая то, что большин­ство лимфаденитов являются вторичными заболеваниями, прежде всего необходимо не только выявить, но и обязательно устранить первичный очаг инфекции.
Если лимфаденит имеет одонтогенное происхождение, то проводят вмешательства, направленные на ликвидацию одонто-генного очага инфекции Параллельно воздействуют на пораженный лимфатический узел

При серозных лимфаденитах А.Г Кац (1981) рекомендует применять новокаиновые бло­кады
Для инфильтрации мягких тканей он предлагает вводить вокруг лимфатического узла (в 2-3 точки) 0,25- 0,5% раствор новокаина в количестве 25-50 мл., 150 000 ЕД пенициллина, анти­септики нитрофуранового ряда или 0,02% раствор фурацилина

Тимофеевым и соавтрами разработан и апробирован в клинике способ лечения серозных лимфаденитов челюстно- лицевой области и шеи.
Он заключается в применении новокаиновых блокад шейных симпатических ганглиев - верхнего шейного и звездчатого ганглия на стороне поражения. Бло­кады выполняют ежедневно в течение 4-5 дней. Следует напомнить лишь то, что в воспален­ных тканях симпатические нервы находятся в состоянии парабиоза. Исследованиями С.П Про­топопова (1964) доказано, что новокаиновые блокады улучшают функциональное состояние нерва.
Это обстоятельство использовалось нами при разработке способа лечения острых одонтогенных лимфаденитов, проводимого путем воздействий с помощью новокаиновых бло­кад на шейные симпатические ганглии

При госпитализации больных острыми воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно- лицевой области и шеи в стадии серозного воспаления (серозный лимфаденит и се­розное воспаление клетчатки) проводят блокаду верхнего шейного симпатического ганглия, а при локализации воспалительного очага в области верхней и средней трети шеи - блокаду звездчатого ганглия

Блокаду верхнего шейного симпатического ганглия
Блокаду верхнего шейного симпатического ганглия выполняют следующим обра­зом:
На границе верхней и средней трети длины грудино- кпючично- сосцевидной мышцы, по заднему ее краю. делают вкоп иглы длиной 5-7 см (в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей шеи) и продвигают ее до боковых отростков II-III шейных по­звонков. вводят 5 мл 1 %-2% раствора новокаина.

Блокада звездчатого ганглия
Блокаду звездчатого ганглия проводят следующим образом:
Определяют точку, где находится середина линии, соединяющая перстневидный хрящ и грудино- ключичное сочленение, в проекции этой точки на передний край грудино- кпючич­но- сосцевидной мышцы делают вкоп иглы и проводят ее к поперечным отросткам нижних шейных позвонков (здесь располагается звездчатый ганглий, который объединяет нижний шейный и первый грудной симпатические узлы), вводят 5 мл 1%-2% раствора новокаина

Об эффективности проведенной блокады шейных симпатических узлов судят по появлению на соответствующей стороне симптомов комплекса, именуемого синдромом Бернара- Горнера:
сужение зрачка (миоз)
западение глазного яблока (анофтальм)
опу­щение верхнего века (птоз)
покраснение кожи лица, увеличение слюноотделения.
Та­кие блокады проводят ежедневно в течение 4-5 дней без применения других видов ле­чения.

Новокаиновые блокады шейных симпатических узлов (ганглиев) повышают содержание лизоцима в смешанной слюне - естественного фактора местной неспецифической резистентности полости рта
Таким образом, данный способ лечения позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить процент осложнений течения заболевания более чем в 4 раза
Этим больным можно не проводить антибактериальное и другие виды медикаментозного лечения, что имеет большое значение при наличии у больных аллергии к лекарственным антибактери­альным препаратам и позволяет таким путем повысить экономический эффект от применения предлагаемого способа лечения

В начальной стадии заболевания (стадии серозного воспаления) наиболее широкое при­менение находят физиотерапевтические воздействия.
УВЧ в атермической дозе, СВЧ,
по­луспиртовые компрессы
электрофорез с ферментами, компрессы с димексидом и др
Хороший эффект дает облучение гелий- неоновым лазерным лучом Используются противовоспали­тельные и обезболивающие параметры излучения, мощность 100-200 мВт/см ^экспозиция - 1-2 мин, количество сеансов - от 3 до 5.

Авторы предлагают проводить электрофорез с димексидом, а больным со сниженной иммунологической реактивностью организма назначать иммуностимулятор левамизол Положительный эффект получен при активной иммунизации больных стафи­лококковым анатоксином

Если в процессе консервативного лечения острого лимфаденита отмечается нарастание воспалительных явлений, то необходимо прибегнуть к проведению оперативного вмешатель­ства по поводу вскрытия аденоабсцесса При этом одновременноудаляют расплавленный лимфатический узел.
Во время удаления тканей расплавленного лимфатического узла следует стремиться не повредить его капсулу - естественный демаркационный барьер.

При хроническом лимфадените мы проводим мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности организма больного, а также назначаем ему физиотерапевти­ческое лечение электрофорез йодида калия, фонофорез, УВЧ- терапию, парафинотерапию, облучение инфракрасными лучами в сочетании с электрофорезом лидазы
Если указанное ле­чение не приводит к ликвидации воспалительного очага, то проводим хирургическое вмеша­тельство
Чаще всего это наблюдается в том случае, если врач не может установить источник инфекции, который явился причиной развития лимфаденит