ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Содержание презентации:
Введение
Анатомия
Классификация
Повреждения ключицы
Этиология
Патогенез
Возрастные особенности
Лечение
Исход
Итог

Введение
Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15% переломов костей у де­тей.
У детей перелом ключицы обусловлен непря­мой травмой при падении на вытянутую руку, на область плечевого или локтевого сустава. Реже причиной перелома ключицы является прямая травма — непосредственный удар по ключице.

У новорожденных во время родов и маленьких детей перелом имеет обычно характер перелома по типу «зеленой ветки» с умеренным угловым смещением кпереди и кверху. На возраст от 2 до 4 лет приходится почти треть всех переломов ключиц у детей.

2. Анатомия
Ключица, clavicula, — трубчатая кость, S-образно изогнутая, располагается горизонтально от incisura clavicularis грудины до акромиального отростка лопатки. В ней различают среднюю часть, или тело, corpus claviculae, и два конца — грудинный и акромиальный, extremitas stemalis и extrimitas acromialis. Медиальная часть ключицы (у грудинного конца) выпукла кпереди, латеральная — выпуклостью обращена назад.

Грудинный конец ключицы утолщен и имеет седловидную суставную поверхность, сочленяющуюся с грудиной —Facies articularis stemalis. Акромиальный конец уплощен в вертикальном направлении, имеет небольшую плоскую суставную поверхность, facies articularis acromialis, для сочленения с соответствующей суставной поверхностью акромиона.

Соединения между костями пояса.
Между facies articularis acromii и facies articularis acromialis claviculae образуется акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicular. Его суставные поверхности слабо изогнуты, реже плоские. Капсула сустава тугая, укреплена акромиально-ключичной связкой, ligamentum acromioclavicular. Очень редко в этом суставе встречается внутрисуставной диск, discus articularis, который делит полость сустава на два этажа.

Переломы ключицы довольно распространены и составляют 2,6-12 % от всего числа переломов костей скелета. 44-66 % случаев переломов плечевого пояса. В 80 % случаев перелом происходит в средней трети, в 15%-перелом акромиального конца ключицы и в 5 %- грудинного.

Переломы ключицы в большинстве случаев встречаются в виде изолированных повреждений, реже в сочетании с другими повреждениями костей и мягких тканей.
Повреждение ключицы, как правило, происходит в результате непрямого воздействия сил высокой энергии (падение на приведенное к туловищу плечо, падение на вытянутую прямую руку и т.д.).

Классификация
Классификация переломов ключицы Переломы ключицы делятся на три типа в зависимости от локализации перелома. Выделяют три типа перелома: А – переломы грудинного конца ключицы (А1 – внесуставные, А2 – внутрисуставные, А3 – оскольчатые), В – переломы тела ключицы (В1 – простые, В2 – с клиновидным фрагментом, В3 – оскольчатые), С – переломы акромиального конца ключицы (С1 – внесуставные, С2 – внутрисуставные).

Виды переломов ключицы

Поскольку к ключице прикрепляются достаточно сильные мышцы, при переломе в подавляющем большинстве случаев происходит смещение отломков.
Под воздействием тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы центральный фрагмент смещается кверху и кзади, а периферический под действием грудных мышц и массы конечности - кпереди и вниз.

Возрастные особенности
Кости верхней конечности, за исключением ключицы, развиваются как вторичные. Ключица окостеневает рано. Точка окостенения появляется на 6-7-й неделе развития в середине соединительнотканного зачатка (эндесмальное окостенение). Из этой точки формируются тело и акромиальный конец ключицы, которая у новорожденного уже почти полностью построена из костной ткани. В грудинном конце ключицы образуется хрящ, в котором ядро окостенения появляется лишь на 16-18-м году и срастается с телом кости к 20-25 годам.

Клиника и диагностика
Диагностика переломов ключицы, а так же вывихов ее концов в большинстве случаев достаточна проста и основывается на клиническом (осмотр, сравнительная оценка, измерение, пальпация и т.д.) и рентгенологическом обследовании больного с учетом предъявляемых жалоб пациента и анамнеза.

Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков.

Если имеет место наличие раны с выстоящими в нее (рану) отломками, говорят об открытом переломе ключицы. При ощупывании (пальпации) ключицы врач может выявить наиболее болезненную точку, а так же выявить зону патологической подвижности — т.е. место собственно перелома. В ходе клинического обследования можно достаточно точно поставить диагноз перелом ключицы.

Симптомы
Смещение плеча кпереди и вниз
Неспособность поднять руку из-за боли
Ощущения хруста (крепитация) при попытках поднять руку вверх
Деформация или неровность в области ключицы

Лечение
Принципиально переломы ключицы можно лечить консервативным и оперативным путем.

Консервативное лечение
В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило, всегда хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консервативного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4 % и более.
При консервативном лечении проводят иммобилизацию (как правило, на 3-7 недель в зависимости от тяжести перелома и возраста пациента).

После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.

После анестезии области перелома новокаином, больного усаживают на табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он сопоставляет отломки руками.

Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать.
Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция
Гипсовые повязки при переломах ключицы: а - Вайнштейна; б - Каплана

Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4-6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.

Варианты иммобилизации: слева – косыночной повязкой, справа – кольцами Дельбе (оттягивают плечи в сторону и кзади, восстанавливая длину ключицы)

Оперативное лечение
Оперативное лечение показано только в следующих случаях:
1) открытые переломы;
2) угроза перфорации кожи;
3) повреждение сосудисто-нервного пучка;
4) сопутствующий перелом шейки лопатки;
5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции.

Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при переломах других сегментов той же конечности.

В настоящее время наибольшее распространение получил остеосинтез пластинами и винтами. Если перелом локализован в области диафиза, то подойдут обычные реконструктивные пластины или специальные S-образно изогнутые пластины для ключицы. Но если перелом линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы, то могут понадобиться более дорогостоящие конструкции: крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами.

Остеосинтез пластиной LCP при переломах диафиза ключицы

При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм) динамическую компрессирующую пластину или реконструктивную пластину с 6-8 отверстиями, а также остеосинтез стержнем по Кюнчеру. При переломах акромиального конца ключицы методами выбора могут быть применение проволочной стягивающей петли с двумя спицами, 1/3 трубчатой пластины или малой Т-образной пластины.

Накостный остеосинтез перелома ключицы: а - реконструктивной пластиной; б - динамической компрессирующей пластиной; в - малой Т-образной пластиной

Сопутствующее повреждение клювовидно-ключичной связки и смещение ключицы кпереди требует дополнительной фиксации последней к клювовидному отростку длинным кортикальным или губчатым шурупом через одно из отверстий пластины либо использования для этого прочного шовного материала, аллосухожилия или лавсановой ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами зачастую приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только при невозможности выполнения накостного остеосинтеза.

Остеосинтез пластиной LCP S-A Clavicle при переломах акромиального конца ключицы

Остеосинтез крючкообразной пластиной hook plate при переломо-вывихах акромиального конца ключицы

Кроме того, остеосинтез может быть выполнен с помощью штифта, который вводят внутрь кости или с помощью аппарата внешней фиксации. Штифты бывают блокируемые и неблокируемые. Блокируемые штифты дополнительно фиксируются в кости винтами, которые проводятся через отверстия в штифте. Неблокируемые штифты фиксируют кость без винтов, они бывают гладкими и резьбовыми (штифт Роквуда). Среди неблокируемых штифтов предпочтительны резьбовые, которые обеспечивают более стабильную фиксацию.

Слева – остеосинтез блокируемым штифтом, справа – аппаратом внешней фиксации

Остеосинтез ключицы резьбовым штифтом Роквуда

Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома- через 1 год, интрамедуллярные - через 6 мес.
Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья, физиотерапевтическое лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы, параличи мышц конечности).