Хирургическое лечение патологии ветвей дуги аорты

История развития хирургии
сонных артерий
IV век до н. э. - Гиппократ утверждал, что повреждения сонной артерии приводят к контралатеральной гемиплегии.
1875 – W.R. Govers связал правостороннюю гемиплегию и слепоту на левый глаз с окклюзией сонной артерии.
1905 – H. Chiari описал изъязвленную бляшку и высказал догадку об эмболическом генезе инсульта.
1914 – J.R. Hunt выделял окклюзирующие поражения экстракраниальных отделов сонной артерии как причину инсульта.
1916 – Паржевский С.А, резецировал артериовенозную аневризму общей сонной артерии и восстановил по типу «конец в конец»

1951
1951 – Molins and Carrea – резекция стенозированной внутренней сонной артерии с выполнением анастомоза между наружной и внутренней сонной артериями.
1953 - M. De Bakey первая успешная каротидная эндартерэктомия.
1955 - P. Lin использовал аутовенозный графт для восстановления кровотока во внутренней сонной артерии.
1956 - К. Lyons and Galbraith сонно-подключичное шунтирование нейлоновым аллопротезом.
1964 - D. Parrot транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию.
1977 - К. Matias перкутанная ангиопластика внутренней сонной артерии.
1994 – Marx et all. из Станфордского университета опубликовал опыт стентирования внутренней сонной артерии.
История развития хирургии сонных артерий

В России ежегодно отмечается
450.000
инсультов
Национальный регистр России, 2006
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В США ЕЖЕГОДНО ОТМЕЧАЕТСЯ 795.000 СЛУЧАЕВ ИНСУЛЬТА
610 000
впервые выявленные
185 000
повторные
Heart Disease and Stroke Statistics—2009 Update. American Heart Association

Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., 2007
Доля в общей смертности по России
305 случаев на 100 тыс. населения

ПОСЛЕДСТВИЯ ИНСУЛЬТОВ
ИНСУЛЬТ !
65% - УМИРАЮТ
35% - ВЫЖИВАЮТ
ПОЖИЗНЕННЫЕ ИНВАЛИДЫ
ВОЗВРАЩАЮТСЯ К ТРУДОВОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В США ЕЖЕГОДНЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ СОСТАВЛЯЮТ ОТ 16,2 ДО 25 МЛРД. ДОЛЛАРОВ.
25%
75%
( R.Kestler, 2004 )
( M. DE BAKEY, USA, ( 2004 )

17.658.000.000. руб.
Ежегодные затраты на реабилитацию пациентов
выживших после ишемического инсульта
(А. В. Покровский, 2006г.)

Национальный регистр России, 2006
Более 80% инсультов имеют ишемический генез

Этиология
Атеросклероз
Неспецифический аорто-артериит
Фиброзно-мышечная дисплазия
Специфические артерииты (туберкулез, сифилис и др.)
Узелковый периартериит
Височный артериит и др.

Виды поражения
Стеноз
Аневризма
Патологическая извитость
* Тромбэмболия
* Субинтимальная геморрагия

40%
27%
14%
1%
Частота
поражения
БЦА

Диагностика
Клинический осмотр (пальпация, аускультация, АД на обеих в/к, клинические пробы, неврологический статус)
УЗ диагностика
МСКТ, МРТ, ЯМР
Рентгенангиография

Классификация СМН
(А. В. Покровский, 1976г.)

АСИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ
( I степень СМН)
Нет жалоб
Имеются объективные данные о поражении брахиоцефальных артерий:
выслушивается систолический шум над сосудом
ультразвуковые и ангиографические признаки поражения сосуда

СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ
II степень СМН – наличие транзиторных ишемическая атак (ТИА) или amaurosis fugas
ТИА - острое кратковременное расстройство кровоснабжения головного мозга, при котором общие и очаговые неврологические симптомы подвергаются обратному развитию в течение 24 часов
Аmaurosis fugas - преходящая слепота

СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ
III степень - клинические симптомы дисциркуляторной энцефалопатии:
- головная боль
- головокружение
- шум в ушах или тяжесть в голове
- нарушение сна
- повышенная утомляемость при
физических и умственных нагрузках
- забывчивость
- трудности концентрации внимания

СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ
IV степень - ишемический инсульт
Очаговая симптоматика: гемипарезы и гемиплегии, девиация головы и конечностей, нистагм, гемианопсия
Общемозговая симптоматика: генерализованная дискоординация движений, гиподинамия или психомоторное возбуждение, гиперкинезы, эпилептиформный синдром
«Малый» инсульт – неврологический дефицит купируется в течение 30 дней
«Большой» инсульт – неврологический дефицит сохраняется более 30 дней или приводит к летальному исходу

50 – 70%
Инсульт развивается без предвестников
у пациентов
(А. В. Покровский, 2006г.)

Гемодинамический
механизм
Р – перфузионное давление Р2<Р1
V – скорость кровотока
Р - давление
V1
P2.
Механизм
артерио-артериальной эмболии
Механизмы возникновения
атеротромботического инсульта

Гемодинамический механизм реализуется при наличии стеноза или окклюзии
Эмболический механизм реализуется при морфологически нестабильной атеросклеротической бляшки
Kessler C.,von Maravic M. Ultrasound for the assessment of the embolic risk of carotid plaques // Acta Neurol. Scand. – 1995- Vol.92. – P.231- 234.

Диагностическая характеристика структуры
атеросклеротической бляшки
Гомогенная
Гетерогенная
2. Гипоэхогенная
Гиперэхогенная
3. Характеристика поверхности бляшки
ровная
неровная
изъязвленная

II ТИП преимущественно гипоэхогенная с наличием гиперэхогенных зон <50% (гетерогенная)
III ТИП преимущественно гиперэхогенная с наличием гипоэхогенных
зон > 50% (гетерогенная)
I ТИП полностью гипоэхогенная (гомогенная)
IV ТИП полностью гиперэхогенная бляшка (гомогенная)
V ТИП с выраженным кальцинозом, дающим акустическую тень
VI ТИП изоэхогенная, эхоструктура, по интенсивности отражённого УЗ-сигнала не отличается от структуры сосудистой стенки
УЗДС сонных артерий.
(классификация по A.Gray-Weale, дополненная C.M.Steffen и G.Geroulakos и
РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН)

Тип А - менее 10 мм2
Тип В - от 10 до 40мм2
Тип С - более 40 мм2
S. Dixon, S. O. Pais, C. Raviola, A. Gomes et all. Natural history of nonstenotic, symptomatic ulcerative lesions of the carotid artery. A further analysis // Arch Surg. 982;117:1493-1498.
Изъязвление поверхности
атеросклеротической бляшки

Onki T. Ex vivo human carotid artery bifurcation stenning:
Correlation of lisioncharacteristics with embolic potential
/ T. Onki, M.L. Martin, R.T. Lyon et al. // J. Vasc. Surg. – 1998. – 27 P. 463-471
Потенциально эмбологенными
(морфологически нестабильными)
считают гипоэхогенные, а также
гетерогенные атеросклеротические
бляшки с изъязвлением

Способы измерения степени стеноза
(С-А)/С х 100%
(ЕCST)
(B-A)/В х 100% (NASCET) эквивалентность

ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Стеноз сонной артерии > 70%
↑ Vs > 1,5 м/сек
УЗДС

ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Гетерогенная бляшка с нарушением целостности покрышки
УЗДС

ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
МРТ
Субтотальный стеноз
правой ВСА

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНАЯ АНГИОГРАФИЯ
ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ
КРИТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ

Хирургическое
Ангиопластика
+ стентирование
ЛЕЧЕНИЕ
СТЕНОЗОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Соотношение «открытых» и эндоваскулярных сосудистых вмешательств на сонных артериях (Европейский регистр, 2011 г.)
Мета-анализ рандомизированных исследований не выявил на настоящий момент преимуществ каротидного стентирования перед каротидной эндартерэктомией по основным оцениваемым результатам в общей группе пациентов.
Единственным показанным преимуществом эндоваскулярного вмешательства было снижение риска повреждения черепно-мозговых нервов
Luebke et al, EJVS, 2007

Доказанные:
Стеноз > 70% при любом типе бляшки
Симптомные пациенты
Допустимые, но недоказанные:
Стеноз 50-69% при наличии «нестабильной» атеросклеротической бляшки
Стеноз > 70% в сочетании с АКШ
Неуточнённые:
Стеноз < 50%
Стеноз < 70% в сочетании с АКШ
ПОКАЗАНИЯ
К КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Guidelines for Carotid Endarterectomy , American Heart Association2008

Доказанные:
Стеноз > 80% при любом типе бляшки
Асимптомные пациенты
Допустимые, но недоказанные:
Стеноз > 60% при наличии «нестабильной» атеросклеротической бляшки
Стеноз > 75% в сочетании с окклюзией противоположной ВСА
Неуточнённые:
Стеноз < 60%
Стеноз > 75% в сочетании с АКШ
ПОКАЗАНИЯ
К КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Guidelines for Carotid Endarterectomy , American Heart Association2008

Абсолютные:
- Острый инфаркт миокарда (45 суток)
- Недостаточность кровообращения IIIст.
- Иноперабельная онкологическая патология
- Психозы, деменция
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Guidelines for Carotid Endarterectomy , American Heart Association2008

Относительные:
- Выраженный остаточный неврологический дефицит
после ОНМК
- Наличие множественных постинсультных кист
головного мозга (по данным КТ)
- Наличие стенозов в сифоне ВСА и интракраниальном
отделе
- ИБС III-IV ФК
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Guidelines for Carotid Endarterectomy , American Heart Association2008

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Первая каротидная эндартерэктомия в России выполнена - А.В.Покровским в 1961 году.

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Разрез делается вдоль передней границы грудино-ключичной мышцы от сосцевидного отростка к точке, находящейся в двух третях расстояния до грудино-ключичного сустава.

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Артериотомия общей сонной артерии справа

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Верхняя
щитовидная артерия
Общая
сонная артерия
Наружная
сонная артерия
Внутренняя
сонная артерия

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Реконструкция – выполнена!

ЭВЕРСИОННАЯ
КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
целесообразна при короткой (1,5–2,0 см) бляшке и наличии изгиба ВСА или её дополнительной длины.
Техника доступа и мобилизации артерий
аналогична «классической» КЭЭ.

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
с использованием временного внутреннего шунта

Варианты операции каротидной эндартерэктомии
%
39%
34%
27%
Стандартная
с заплатой
Стандартная
без заплаты
Эверсионная
Финляндия – 98% стандартных КЭЭ с заплатой
Норвегия – 85% стандартных КЭЭ без заплаты
Венгрия – 91% эверсионных КЭЭ
Second Vascular Surgery Database Report, 2008

Beebe HG, GP Clagett, JA DeWeese et al. Assessing risk associated with carotid endarterectomy.
A statement for health professionals by an Ad Hoc Committee on Carotid Surgery Standards of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation. 2008.
СТАНДАРТЫ «КАЧЕСТВА» КЭЭ
(показатель «инсульт + летальность от инсульта»)
Асимтомные пациенты < 3%
Симтомные пациенты
После ОНМК <7%
ТИА в анамнезе
<5%
При операции
по поводу рестеноза
<10%
Общая 30-дневная летальность после операции должна быть < 2%

Частота повреждения черепных нервов при реконструктивных операциях на сонных артериях (n-1362)
%
Куклин А.В., Фокин А.А. 2009

Риск «инсульт + летальность» после КЭЭ и консервативного лечения
за 5 лет
P < 0,05
* - The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С КАРОТИДНЫМИ СТЕНОЗАМИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(10-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЙ)
р < 0,05
% ВЫЖИВШИХ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
81%
54%
2 4 6 8 10 ЛЕТ
R.RESTER, 2001

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ, ЯВЛЯЕТСЯ «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» В ЛЕЧЕНИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СОННОЙ АРТЕРИИ
И ИМЕЕТ ДОКАЗАННОЕ ПРЕВОСХОДСТВО НАД КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИЕЙ.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET); European Carotid Surgery Trial (ECST); Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)

1979 г. - K. Mathias успешно проведенная в эксперименте транслюминальная баллонная ангиопластика стеноза общей и внутренней сонных артерий.
1980 г. - S.Mullan, A. Hasso, C. Kerber провели первые баллонные дилятации в клинике.
1989 г. - K. Mathias Первое стентирование ВСА
1998г. - Б.Г. Алекян первое стентирование внутренней сонной артерии В России
СТЕНТИРОВАНИЕ

Асимптомные пациенты со стенозом >80% (критерии NASCET)
Критический контрлатеральный
стеноз или окклюзия
Незамкнутый
Виллизиев круг
Быстрое прогрессирование стеноза
ПОКАЗАНИЯ
К СТЕНТИРОВАНИЮ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting. JACC, 2007

Симптомные пациенты со стенозом >70% (критерии NASCET)
Планируемое АКШ
ИБС III-IV ФК
Неконтролируемая АГ
ХОБЛ
Бифуркация на уровне С2-С3
Проксимальная общая сонная артерия
Тандем-стеноз
Рестеноз после КЭЭ
Состояние после лучевой терапии
Контрлатеральный парез
возвратного нерва
ПОКАЗАНИЯ
К СТЕНТИРОВАНИЮ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting. JACC, 2007

Сильная кальцификация бляшки, занимающая более 2/3 окружности артерии
Гемодинамически значимый изгиб или извитость
Окклюзия сонной артерии
Пациенты с атрофией мозга или несколькими инфарктами мозга
Пациенты с внутричерепными аневризмами или геморрагией
Пациенты с нарастающими ТИА или развивающимся инсультом
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СТЕНТИРОВАНИЮ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting. JACC, 2007

применение стента с устройством защиты
Устройства защиты
Стенты
СТАНДАРТ СТЕНТИРОВАНИЯ

Стентирование внутренней сонной артерии

Сравнение эффективности стентирования и КЭЭ
(по данным международных исследований)
Исследование Отдаленные результаты
(инсульт или летальный исход через 1 год)
Стентирование Карот. эндартер.
CAVATAS, 2001 14,3% > 13,4% (p>0.05)
WALLSTENT, 2001 12,1% > 3,6% (p<0.05)
Carotid artery revascularization in high-surgical-risk patients using the Carotid WALLSTENT and FilterWire EX/EZ: 1-year outcomes in the BEACH Pivotal Group. J Am Coll Cardiol, 2008
CAVATAS Investigators. Restenosis after carotid angioplasty, stenting, or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS). Stroke, 2005

Виды вмешательств на сонных артериях
в различных странах (46 670 пациентов)
%
- Каротидная эндартерэктомия
- Стентирование
Частота стентирований колеблется от 0% в Великобритании до 12% в Италии
Second Vascular Surgery Database Report, 2008

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
УЗИ ДС сонных артерий + анамнез
Симптомные пациенты
Асимптомные пациенты
Стеноз
> 70%
КЭЭ
Стеноз 50-69% «нестабильная» АСБ
КТ ангиография, МРТ
Ангиопластика +
Стентирование
Низкий
хирургический риск
Высокий
хирургический риск
Стеноз
> 80%
Низкий
хирургический риск
КЭЭ
Стеноз > 60% «нестабильная» АСБ

Клиническая картина вертебробазилярной недостаточности
Общемозговой с/м (головные боли затылочной локализации, приступы потери сознания)
Кохлеовестибулярные нарушения (головокружения, звон в ушах, преходящая глухота, диспепсия)
Стволовой с/м (парезы ЧМН, выпадения чувствительности)
Мозжечковый с/м (нарушения походки, статики и координации движений)
Заднекорковый с/м (нарушения зрения в виде гемианопсии и фотопсии, снижение памяти)
Гипоталамостволовой с/м (нарушения сна, вегето-сосудистые пароксизмы)

Синдром обкрадывания

Методы восстановления кровообращения при синдроме обкрадывания головного мозга

Варианты протезирования БЦС

общая сонная артерия
общая сонная артерия
наружная сонная артерия
внутренняя сонная артерия

КТ или МРТ-ангиография извитости сонных артерий

Дуплексное сканирование извитости ВСА
Гемодинамические показатели (увеличение скорости кровотока до 150 см/сек) в зоне изгиба ВСА соответствуют 70-75% стенозу

Способ устранения
патологической извитости
внутренних сонных артерий
РЕЗЕКЦИЯ ИЗБЫТКА СОННОЙ АРТЕРИИ И РЕИМПЛАНТАЦИЯ В ОБЛАСТЬ БИФУРКАЦИИ
До реконструкции
Реконструкция

Способ устранения
патологической извитости
внутренних сонных артерий
РЕЗЕКЦИЯ ИЗБЫТКА СОННОЙ АРТЕРИИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
До реконструкции
Реконструкция

Способ устранения
патологической извитости
внутренних сонных артерий
До реконструкции
АУТОВЕНОЗНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Реконструкция

Частота инсультов
(сроки наблюдения до 5 лет)
операция медикаментозное лечение
7% 21%
Ballotta E., 2005 Ballotta E., 2005
8% 19%
Illuminati G., 2008 Illuminati G., 2008
7,5% 4-16% La Barbera, 2006 La Barbera, 2005
Результаты лечения пациентов с патологической извитостью
сонных артерий

ЭИКМА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическая коррекция патологии ветвей дуги аорты является высокоэффективным методом профилактики ишемического инсульта при сравнительно низком периоперационном риске

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пациент Ж., 78 лет
Клинический диагноз: Атеросклероз. Стенозы сонных артерий с обеих сторон. Сосудисто-мозговая недостаточность II ст. ХИНК II А ст. ПТФС обеих н/к. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после стентирования правой и левой коронарных артерий (26.02.2008г., Латвия). Стенокардия напряжения I ФК. Гипертоническая болезнь II ст, риск 3. ХОБЛ. Эмфизема легких. Хронический бронхит курильщика. Дыхательная недостаточность IIIст.

Пациент Ж., 78 лет
Жалобы: на периодически возникающие головные боли, головокружения, снижение остроты зрения, чувство тяжести в голове, утомляемость, общую слабость, сопровождающиеся повышением артериального давления до 180/100 мм.рт.ст.
Анамнез: с 2007г отмечает головные боли, с повышением АД до 180/100 мм.рт.ст. В феврале 2008г выполнено коронарное стентирование (Латвия).

Пациент Ж., 78 лет
Дуплексное сканирование
Справа: Стеноз правой внутренней сонной артерии до 85% концентрической гетерогенной гипоэхогенной (II тип) изъязвленной бляшкой

Пациент Ж., 78 лет
МРТ сонных артерий
Стеноз правой внутренней сонной артерии до 85%

Пациент Ж., 78 лет
каротидная эндартерэктомия справа
с наложением синтетической заплаты

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
Пациент Ж., 78 лет

Наложенная синтетическая заплата
Пациент Ж., 78 лет

«Возраст и сопутствующие заболевания противопоказаниями к каротидной эндартерэктомии
не являются!!!»
А.В.Покровский, доклад на ХХ (83) сессии
общего собрания РАМН, 21 мая 2008 г.;
A.R.Naylor, 2005

Больной Б., 45 лет
Клинический диагноз: Атеросклероз. Стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. Состояние после нарушения мозгового кровообращения (2006, 2007гг.). Поздний восстановительный период. ХСМН 4 ст.

Больной Б., 45 лет
Жалобы: на нарушение речи, письма, слабость в правой руке, затруднение фиксации мелких предметов правой кистью. Ухудшение памяти, повышенную утомляемость.
Анамнез: с 2006г после ОНМК в бассейне средней мозговой артерии слева. В ноябре 2007г. повторное ОНМК в том же бассейне с моторной афазией и парезом в правой руке.

Больной Б., 45 лет
МРТ
(ОБШИРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ ОЧАГИ В ЛОБНОЙ И ТЕМЕННОЙ ДОЛЯХ)

Больной Б., 45 лет
МРТ - АНГИОГРАФИЯ
ТРОМБОЗ ЛЕВОЙ
ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ
АРТЕРИИ
КРИТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ
>70% ПРАВОЙ
ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ
АРТЕРИИ
Стеноз правой внутренней сонной артерии 70% с ЛСК 2 м/с
окклюзия внутренней сонной артерии слева
УЗДС:

Показатели интраоперационного мониторинга скорости кровотока по средней мозговой артерии
Скорость кровотока по СМА
исходно
70 см/c
37 см/c
68 см/c
Пробное пережатие
(уменьшение скорости на 50%)
Установка внутреннего шунта
Восстановление скоростных показателей кровотока
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Georgiadis D. et all. Intracranial microembolic signals in 500 patients with potential cardiac or carotid embolic sourse and in normal controls// Ibid. -1997-Vol.28.-P.1203-1207.

Интраоперационная оценка перфузии головного мозга методом церебральной оксиметрии
Момент пережатия сонных артерий
NB! На момент пережатия сонных артерий было отмечено значительное
(ниже 60%) cнижение оксигенации тканей головного мозга

Временный внутренний шунт
каротидная эндартерэктомия справа
с наложением синтетической заплаты
Больной Б., 45 лет

Селективное
использование
Matsumoto K
Применение внутрипросветного временного шунта (ВВШ)
Постоянно
Ballota R
Не используют
Melgar MA
1.С утолщением на конце
2.Без утолщения
3.С баллончиком на конце
1.Прямые
2.С петлей
flexcel
bard
brener
javid
loftus
pruitt-inahara
sandt
Виды шунтов

каротидная эндартерэктомия справа
с наложением синтетической заплаты
Извлечение бляшки
Больной Б., 45 лет

Наложенная синтетическая заплата
Больной Б., 45 лет

Пациент Ж., 78 лет
Эмбологенная бляшка II типа из правой внутренней сонной артерии, стенозирование до 85%
Участок изъязвления

1. Наличие гемодинамически значимого поражения контрлатеральной
сонной артерии, особенно в сочетании с ОНМК в анамнезе;
2. Наличие гемодинамически значимого поражения контрлатеральной
сонной артерии при условии разомкнутого Виллизиева круга;
3. Снижение амплитуды линейной скорости кровотока по ипсилатеральной
внутренней сонной артерии более 50% или значения < 0,4 м/сек (по
данным ТКДГ);
4. Снижение амплитуды альфа-волн ЭЭГ ниже 60%;
5. При ретроградном давлении во внутренней сонной
артерии ниже 40 мм.рт.ст.
6. Снижение оксигенации головного мозга более чем на 50%.
Показания для применения ВВШ, снижающего риск периоперационного нарушения мозгового кровообращения во время КЭАЭ.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 2014г.

Различия результатов традиционной КЭАЭ
и эверсионной КЭАЭ – НЕТ!
Традиционная КЭАЭ Эверсионная КЭАЭ
- Периоперационный
инсульт 2,6% нет достоверной разницы 1,7%
- Смерть нет достоверной разницы
- Частота рестенозов 5,2% нет достоверной разницы 2,5%
- Риск неврологических
осложнений не доказано
- Местные осложнения нет достоверной разницы
- Себестоимость не доказано
Cao P.G., De Rando, P. Zamnettiet al. 2006

Возможные технические дефекты
в области КЭАЭ, приводящие к неврологическим осложнениям и рестенозам
- надрывы интимы;
- агрегаты тромбоцитов;
- остаточные бляшки;
- швы, суживающие просвет артерии;
- дефекты заплат.
Donaldson MC, Ivarsson B, Manick J, Whittemore AD. 1993
Kinney EV, Seabrooke G, Kinney LY et al. 1993

Абсолютное число каротидных реконструкций
США
141.220 операций в 2009 г.
(Health, US, 2011г.)
РОССИЯ
10.321 операций в 2012 г.
(Покровский А.В., 2012г.)
NB! В России надо выполнять в 7 раз больше КЭАЭ!

частота инсультов
КЭАЭ конс.
NASCET, 1991
симптомные больные (2 года) 9% 26%
ECST, 1991
симптомные больные (3 года) 12% 22%
NB! Лучше результаты при КЭАЭ!
Сравнение КЭАЭ
и медикаментозного лечения у симптомных
пациентов со стенозом ВСА ≥70%

частота инсультов
КЭАЭ конс.
ACAS, 1995
асимптомные больные (5 лет) 5% 11%
ACST, 2004
асимптомные больные (5 лет) 3,8% 11%
Сравнение каротидной эндартерэктомии
и медикаментозного лечения у асимптомных
пациентов со стенозом ВСА ≥70%
NB! Лучше результаты при КЭАЭ!

Послеоперационная летальность после КЭАЭ
(за последние 10 лет)
- Асимптомные пациенты 0,97%
- ТИА 0,1%
- После инсульта 2,59%
- Общая летальность 1,57%
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 2014г.

Пациентка П., 58 лет H1B2V0L0
Клинический диагноз: Патологическая извитость левой внутренней сонной артерии. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность III ст. Артериальная гипертензия 2 степень, стадия 2, риск 3.

Пациентка П., 58 лет H1B2V0L0
Жалобы: на головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти, повышенную утомляемость, слабость. Периодическое повышение АД до 140/80 мм рт ст.
Анамнез: Больна в течение 25 лет. В течении последнего года, больная отмечает ухудшение состояния: усилилась интенсивность и частота головокружений.
В сентябре 2015 госпитализирована в отделение хирургии сосудов ФГБНУ РНЦХ им. Б. В. Петровского.

Пациентка П., 58 лет H1B2V0L0
Жалобы: на головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, ухудшение памяти, повышенную утомляемость, слабость. Периодическое повышение АД до 140/80 мм рт ст.
Анамнез: Больна в течение 25 лет. В течении последнего года, больная отмечает ухудшение состояния: усилилась интенсивность и частота головокружений.
В сентябре 2015 госпитализирована в отделение хирургии сосудов ФГБНУ РНЦХ им. Б. В. Петровского.

Клиническое наблюдение
Пациент Ш., 45 лет
Диагноз: S-образная патологическая извитость левой ВСА. СМН IIст. Состояние после ТИА. Артериальная гипертензия IIст. Жалобы: на головокружение, неоднократные потери сознания.
Данные дуплексного сканирования: Vsp от устья до зоны изгиба: 0,65м/с, в зоне изгиба: 2,4 м/с с турбулентностью потока и IR=0,87, дистальнее зоны изгиба: 0,32м/с.
Мультиспиральная компьютерная томография с 3D-моделированием

Пациентка П., 58 лет H1B2V0L0
КТ-ангиография брахиоцефальных артерий
Патологическая S-извитость
левой ВСА с ротацией

Пациент М., 66 лет H1B2V0L1
Интраоперационные тесты
Момент пуска кровотока
При ТКДГ не было отмечено изменения кровотока на пережатие внутренней сонной артерии по ипсилатеральной СМА.
При ретроградном измерении кровотока было отмечено снижение давления со 130 до 85 мм.рт.ст. Было принято решение оперировать без внутрипросветного шунта
Церебральная оксиметрия
NB! На момент пережатия сонных артерий было отмечено незначительное
(12%) cнижение оксигенации тканей головного мозга

Операция:
Резекция патологической извитости с редрессацией левой внутренней сонной артерии
Пациентка П., 58 лет H1B2V0L0

Резекция извитости левой внутренней сонной артерии
Этапы операции
Пациентка П., 58 лет H1B2V0L0
Извитость левой ВСА
Извитость левой ВСА
Время пережатия сонной артерии – 14 минут

Резекция извитости левой внутренней сонной артерии
Этапы операции
Пациентка П., 58 лет H1B2V0L0
Анастомоз
Прямолинейный ход ВСА

Пациентка П., 58 лет H1B2V0L0
Контрольное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:
Состояние п/о резекции патологической извитости левой ВСА. ВСА проходима, турбулентности потока нет.
Изменение ЛСК после операции 2,5 м/с 1,1 м/с.

Клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности при патологической извитости сонных артерий
NB! Максимальная частота ТИА наблюдается при S-изгибе ВСА,
Инсульт чаще встречается при петлеобразовании
ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

Клиническое наблюдение
Пациент Ш., 45 лет
Итраоперационный снимок
S-образной извитости
Резицированный сегмент ВСА
ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Клиническое наблюдение
Пациент Ш., 45 лет
14.04.04г. операция: резекция ВСА с низведением в устье
В ближайшем послеоперационном периоде по данным дуплексного сканирования - Vsp по ВСА: 0,64м/с, спектр ламинарный, IR=0,34
Клинически: при выписке состояние пациента удовлетворительное, неврологической симптоматики не отмечается.
ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН